医疗服务协议书范本

医疗服务协议书范本

甲方（医疗机构）：_____________________

地址：_______________________________

电话：_______________________________

法定代表人：________________________

乙方（患者）：______________________

身份证号码：_______________________

地址：_______________________________

电话：_______________________________

紧急联系人：_______________________

紧急联系人电话：____________________

鉴于甲方是一家依法设立并合法运营的医疗机构，乙方因健康需求，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意根据乙方的健康状况，为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊服务；

（2）住院治疗服务；

（3）手术服务；

（4）康复服务；

（5）其他经双方协商一致的医疗服务。

1.2甲方应根据乙方的病情，制定合理的治疗方案，并在乙方同意后实施。

第二条服务标准

2.1甲方应按照国家和地方卫生行政部门规定的医疗服务标准，为乙方提供安全、有效的医疗服务。

2.2甲方应保证其提供的医疗服务人员具备相应的执业资格，并严格遵守医疗操作规程。

2.3甲方应保证其提供的医疗器械和药品符合国家规定的标准。

第三条服务费用

3.1乙方应按照甲方公布的收费标准支付医疗服务费用。具体费用包括但不限于诊疗费、检查费、药品费、手术费、住院费等。

3.2甲方应在乙方接受服务前，向乙方明确告知预计的医疗费用，并在乙方同意后提供服务。

3.3乙方应在每次接受服务后及时支付相应的费用。对于住院治疗，乙方应在出院时结清所有费用。

3.4如乙方因经济困难无法支付全部费用，双方可另行协商分期付款或减免事宜。

第四条甲方的权利和义务

4.1甲方有权要求乙方按照约定支付医疗服务费用。

4.2甲方有权根据乙方的病情变化，调整治疗方案，并及时通知乙方。

4.3甲方应保证提供的医疗服务符合国家规定的标准和要求。

4.4甲方应尊重乙方的知情权和选择权，及时向乙方提供病情、治疗方案、可能的风险等信息，并取得乙方的同意。

4.5甲方应对乙方的个人隐私和医疗信息保密，未经乙方同意，不得泄露给第三方。

4.6甲方应妥善保管乙方的病历资料，并在乙方需要时提供查询服务。

第五条乙方的权利和义务

5.1乙方有权了解自身的病情、治疗方案、可能的风险等信息，并要求甲方提供解释。

5.2乙方有权选择是否接受甲方提供的医疗服务，并有权随时终止本协议。

5.3乙方应按照约定支付医疗服务费用。

5.4乙方应配合甲方的诊疗活动，如实提供病情信息，并按照医嘱进行治疗。

5.5乙方应尊重甲方的医疗人员，不得干扰正常的医疗秩序。

5.6乙方应对自己的行为负责，如因不遵守医嘱导致病情加重或出现其他问题，甲方不承担责任。

第六条医疗事故处理

6.1如在医疗服务过程中发生医疗事故，双方应本着公平、公正的原则，依法进行处理。

6.2甲方应按照国家有关规定，对医疗事故进行调查，并及时向乙方通报情况。

6.3乙方如对甲方的处理结果有异议，可依法申请医疗事故鉴定或向有关部门投诉。

6.4双方应通过协商解决医疗事故争议，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

第七条保密条款

7.1双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密承担保密义务，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

7.2保密义务在本协议终止后仍然有效。

第八条违约责任

8.1如甲方未按约定提供医疗服务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

8.2如乙方未按约定支付医疗服务费用，甲方有权要求乙方支付违约金，并可暂停提供服务。

8.3双方应遵守本协议的约定，任何一方违约，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第九条协议的变更和解除

9.1双方协商一致，可以变更或解除本协议。

9.2如遇不可抗力因素，导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议。

9.3如一方严重违约，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。

第十条争议解决

10.1本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。

10.2协商不成的，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第十一条其他

11.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年，除非双方另有书面约定。

11.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

11.3本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：_________________

日期：________________