急性广泛前壁心肌梗死后电风暴植入ICD一例

急性广泛前壁心肌梗死后

电风暴植入ICD一例昆明医科大学第一附属医院

病例介绍体格检查辅助检查初步诊断男，56岁，因“胸痛20余天，心悸、黑朦5天”入院；

外院确诊为“心肌梗死”，对症治疗后好转；5天来无诱因出现心悸、黑矇，伴夜间阵发性呼吸困难。既往有“高血压”病史数年，未规律服药，血压控制欠佳。基本病史4月22日基本病史体格检查辅助检查初步诊断BP：117/80mmHg，心率94次／分，高枕卧位，双下肺可闻及少许散在湿性啰音，双下肢无浮肿，肝脏未触及；余未见阳性体征。基本病史体格检查辅助检查初步诊断入院ECG：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，

V1-V6、I、avL病理性Q波，T波倒置。短阵室速

急诊血生化：Cr

170.0umol/L↑，钾3.38mmol/L↓，CTnI0.283ng/ml↑，BNP

743.54pg/ml↑

入院ECG：

阵发室速基本病史体格检查辅助检查初步诊断冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，左房左室大，阵发性室速，心功能II-III级（Killip分级）冠脉造影RCA：基本正常LAD近段完全闭塞LAD近段植入Xiencev4.0×15mm支架TIMI2级，术中室速，频率230-270次/f分，电复律4次PCI治疗LAD后；术后患者病情平稳PCI术后48h，患者仍感胸闷，高枕卧位，双肺少量湿啰音，频发室早，阵发室速、室颤，反复晕厥、心源性休克。静脉使用艾司洛尔、胺碘酮、钾镁，纠正心衰、右美托咪啶镇静等治疗，也尝试过利多卡因、心律平并植入临时起搏器用于超速抑制VT体外150-200J电除颤40余次,历时2天，28日稍平息。但仍有频发室早、短阵室速彩超示：LVDD58mmEF34%

左室心尖部室壁瘤电解质正常

专职的医生及护士看护，除颤仪时刻准备着，患者胸壁已烧焦，紧盯监护仪异常紧张，心理处于崩溃状态，甚至拒绝除颤。

4月26日LAD支架近端血栓再次冠脉造影植入FireBird4.0×13mm支架后血管通畅，TIMI2级再次冠脉造影问题一此患者需要植入ICD吗？ACC/AHA/HRS2008年

心脏节律异常器械治疗指南心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。STMI患者准备行ICD治疗者，建议40天后再次评估LVEF值确定（IB）心梗后40d内的患者，若曾在心梗48h后出现持续(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常，且无进行性心肌缺血，推荐植入ICD；心梗后40d内的患者，若曾在心梗48h后出现持续(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常，且该心律失常可行导管消融治疗，植入ICD有益；心梗后40d内的患者，若曾在心梗48h后出现持续(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常，有明确证据显示与心肌缺血相关，并且可通过合适的冠状动脉血运重建纠正，不推荐植入ICD；心梗后40d内的患者，发生晕厥并怀疑(通过病史，记录到的非持续性室速或心内电生理检查)与室性快速心律失常有关，植入ICD有益；建议中华心律失常学杂志，2014.8植入双腔ICDLumax340DR-T参数设置4月28日植入后起搏心电图4.30再次发作电风暴12h内VT1139次VF5次ATP有效，5分钟内反复PVC后的短长周期诱发VT问题二患者植入ICD2天后，出现电风暴，下一步如何处理？为抑制PVC长短周期提高起搏频率患者还有部分慢室速，为监测治疗，减少不必要的shock,调整VT1参数调整药物治疗：加强艾司洛尔、胺碘酮、钾镁，纠正心衰等治疗4.30下午平息5.3-8再发电风暴家庭监护报警短信和邮件让我实时了解病情进展患者焦虑紧张，噪音、手机铃声均会诱发，并发心源性休克；于4号转入重症监护室，用右美脱咪啶、咪达唑仑深度镇静（气管插管、呼吸机机械通气）予艾司洛尔、胺碘酮联合维持补充钾镁，纠正电解质紊乱，保护肝肾功能大会诊制定全面治疗方案5月8日

经过上述处理，历时5天的疯狂电风暴平静，转出ICU，改为口服镇静药期间心房阈值增加，偶有起搏不良调整起搏模式及频率5.11风暴再次来袭

就在医生和患者都在有些许安心，药物减量之际问题三患者植入ICD10天后，又出现了电风暴，此时又如何处理？处理此次第三轮电风暴VT发作的频率、次数都比以前少很多予维持抗心律失常药物剂量加强抗焦虑：艾司西酞普兰加强心理疏导逐渐降低了起搏频率5月13日，历时约20天的反复电风暴归于平静发作汇总6.3患者康复出院，他说自己是重生，未来不怕面对任何事情病情平稳，偶有短阵VT、无VF事件发生活动耐量较前改善心尖室壁瘤依然存在，LVEF42%出院1月随访出院5月后5月电池消耗7%心率稳定活动度增加患者病情平稳，渐渐重拾生活的信心腔内图心率稳定，PVC明显逐渐减少HM增强了我们与患者的后续跟访沟通，增强了医患的信心频繁ICD放电电池提前耗竭增加患者痛苦，进一步激活交感神经心肌损伤，细胞内钙↑钾↓，细胞凋亡↑加重心室电风暴ICD----双刃剑ICD--心源性猝死的发生率ICD患者是发生心室电风暴高危人群，因为这些患者具有较低的LVEF，尤其是因VT植入ICD患者。ICD电风暴不仅缩短ICD的使用时间,而且潜含着不良的预后心室电风暴的预后ICD电风暴----治疗棘手，预后差。电风暴有较高的死亡率和复发率,且是其后死亡的显著独立危险因素。电风暴后3