镇痛药Analgesics第十五章讲解

镇痛药

Analgesics第十五章1内容

第一节阿片生物碱类药第二节人工合成镇痛药第三节其他镇痛药2目标1、掌握吗啡的药理作用、临床应用与不良反应注意事项；2、掌握哌替啶体内过程与药理作用的特点、临床应用与不良反应；3、熟悉其他镇痛药；4、熟悉阿片生物碱类的作用机制。

是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。它既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状.疼痛(pain)概述

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剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。

控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。5体表的急性剧烈的疼痛。尖锐而定位清楚，刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。疼痛分类深部肌肉、骨骼、关节、内脏的慢性隐痛定位不明确，发生较慢，持续时间较长。快痛锐痛绞痛内脏平滑肌的痉挛慢痛钝痛6与疼痛产生有关的物质

神经递质类（5-HT、组胺、ACh）

激肽类（缓激肽、赖氨酰缓激肽）

代谢产物（ATP、ADP、H+、K+）

前列腺素类（PGE2）

辣椒素（Capsaicin）

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因为疼痛的性质和部位是很多疾病的重要表现和诊断依据，在诊断未明时，不宜轻易使用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗。疼痛的临床意义8是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。镇痛药按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可以分为两大类。镇痛药（Analgesics)9第一类:主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，这类镇痛药称为麻醉性镇痛药,属本章叙述范围。第二类:作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），同时具有解热、抗炎作用—属第十六章内容。

除此以外，还有缓解内脏绞痛的解痉药、局部麻醉药、全身麻醉药都有缓解疼痛的作用。10镇痛机制（难点释疑）痛感觉感觉神经末梢刺激释放相应受体痛觉冲动中枢疼痛传递致痛物质SP+脑啡肽神经元脑啡肽阿片受体释放+减少抗痛系统1112最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片，1806年，德国药师Sertüner提纯出吗啡1832年，Robiquet发现甲基吗啡（可待因），1874年，二乙酰吗啡（海洛因）合成，第二次世界大战前后合成了哌替啶、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物，具有强大的镇痛作用，用于各种原因引起的急、慢性疼痛。镇痛药发展简史13国际三大公约：《1961年麻醉品单一公约》《1971年精神药物公约》《1988年联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》国内二大法规：《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品与精神药品管理条例》麻醉药品的管理和使用14吗啡（Morphine)第一节阿片类Papaversomniferum

罂粟15Thebeautiful、terribleanduseful

flower1617虞美人【体内过程】首过消除明显，注射给药；血脑屏障，胎盘屏障；少量经乳汁排泄。19

【药理作用】机制

作用于CNS，阿片受体激动剂1、中枢神经系统2、心血管系统3、兴奋内脏平滑肌4、其他201、CNS系统⑴镇痛镇静

吗啡选择性激活中枢的阿片受体，产生强大的镇痛作用。对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛）。

也能改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应（镇静），并可伴有欣快感。21播放《拯救大兵瑞恩》电影片段，展示战地军医给受伤士兵注射吗啡缓解疼痛。⑵抑制呼吸治疗量吗啡可使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。24⑶镇咳

直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生强大的镇咳作用。25思考：吗啡是否可以作为镇咳药使用？⑷缩瞳中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。(5)其它兴奋延脑CTZ→恶心、呕吐。抑制丘脑下部释放:促性腺释放激素促肾上腺皮质激素释放因子26⑴扩张阻力血管及容量血管，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和扩张外周血管等作用有关。(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。2、心血管系统27胃肠平滑肌:肌张力↑,推进性蠕动↓,→便秘/止泻。胆道奥狄括约肌：胆道排空↓→上腹部不适→胆绞痛。

支气管平滑肌：支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。膀胱括约肌：

→排尿困难，尿潴留。子宫：对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程。3、兴奋平滑肌28提示：胆绞痛时合用阿托品。分娩禁用抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。4、其它29用于各种原因的疼痛;因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、骨折、晚期肿瘤等；对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）也有效；对胆、肾绞痛须配合使用解痉药。特点：作用强、中枢性镇痛作用，但易产生依赖性。【临床应用】1、镇痛30治疗胆绞痛宜选用()吗啡+哌替啶A吗啡+阿司匹林B哌替啶+阿司匹林C哌替啶+阿托品D哌替啶+对乙酰氨基酚E提交单选题10分心源性哮喘系急性左心衰竭引起的肺水肿，需综合治疗，除强心、利尿、给氧外，静注吗啡可产生良好效果。原因:

①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。2.心源性哮喘辅助治疗32333、止泻

阿片酊或复方樟脑酊-单纯性腹泻。341、治疗量:产生恶心、呕吐、便秘等。2、用量过大，急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、给纳洛酮-阿片受体拮抗药。

【不良反应】353、耐受性及成瘾性。一旦成瘾，停药出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。36虎门销烟【禁忌症】颅脑外伤致颅内高压、肺心病、支气管哮喘、不明原因的疼痛、肝功能严重减退、分娩、哺乳期禁用。38可待因（Codeine)作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1／10左右。镇咳作用为吗啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。---------甲基吗啡39第二节人工合成镇痛药哌替啶（pethidine)（度冷丁、麦啶）【体内过程】注射给药可通过血脑屏障与胎盘屏障代谢物有中枢兴奋性401、镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10）2、没有便秘，也无止泻作用。3、对妊娠末期子宫不对抗催产素的作用。不延长产程。4、可引起体位性低血压，脑内压升高。【药理作用】在中枢无镇咳作用41①镇痛替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）绞痛（与解痉药合用）分娩痛（产前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水肿③麻醉前给药镇静、诱导麻醉④人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）【临床应用】421、治疗量-----副反应2、长期-----依赖性与耐受性2、大剂量-----急性中毒:瞳孔放大、昏迷、呼吸抑制，纳洛酮+抗惊厥药。

【不良反应】43芬太尼（强短效镇痛药）舒芬太尼美沙酮阿法罗定同类药物44海洛因成瘾的脱毒治疗共同特点：1）大多数具有部分激动剂特点2）有些药物对某些受体亚型是激动剂而对另外一些亚型这是拮抗剂。3)本类药物以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，戒断症状轻。阿片受体部分激动剂45非麻醉药品

第三节其他镇痛药罗通定--延胡索乙素的左旋体有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。对慢性持续性钝痛效果较好对创伤性和癌性疼痛效果较差用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。（非麻醉药品）46曲马多--中、重度急慢性疼痛布桂嗪--偏头痛、三叉神经痛、晚期癌痛等一类精神药品属于阿片受体激动药的是()阿托品A哌替啶B纳洛酮C罗通定D阿司匹林E提交单选题10分阿片受体阻断药------纳洛酮对各型阿片受体都有竞争性阻断作用；治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等同类药：纳曲酮49小结1、吗啡在中枢有哪些药理作用？2、吗啡的主要临床应用？3、吗啡在临床镇痛时需要注意什么？4、杜冷丁与吗啡比较在体内过程、药理作用、临床应用方面有哪些特点？5、罗痛定是否有成瘾性？50Seeyou51