医疗美容手术风险告知免责书

医疗美容手术风险告知免责书合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：地址：联系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份证号：地址：联系方式：一、引言1.合同背景本《医疗美容手术风险告知免责书》（以下简称“本合同”）旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，以及相关的风险告知和免责事项。甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下协议。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“医疗美容手术”指通过医学技术和方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑的手术。（2）“一般风险”指在医疗美容手术中可能普遍存在的风险，如感染、出血、肿胀等。（3）“特定风险”指与特定医疗美容手术项目相关的特殊风险，如手术效果不理想、疤痕形成等。2.解释规则（1）本合同的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。（2）如本合同中的条款存在歧义，应按照有利于实现合同目的的方式进行解释。三、患者信息1.患者基本信息乙方姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等基本信息应如实填写。2.联系人信息乙方应指定一名联系人，并提供联系人的姓名、联系电话和与乙方的关系。四、医疗美容项目详情1.手术项目名称乙方拟接受的医疗美容手术项目名称为：[具体手术项目名称]。2.手术目的与预期效果（1）手术目的：[详细说明手术的目的，如改善容貌、修复缺陷等]。（2）预期效果：[描述乙方对手术效果的期望，包括但不限于形态、功能等方面的改善]。但需要明确的是，医疗美容手术的效果受到多种因素的影响，包括个体差异、术后护理等，因此无法保证完全达到乙方的预期效果。五、手术风险告知1.一般风险告知（1）感染风险：医疗美容手术后，切口部位可能发生感染，导致红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血风险：手术过程中或术后可能出现出血，如出血量较大，可能需要进行止血处理，甚至输血。（3）肿胀风险：手术后手术部位可能会出现肿胀，这是正常的生理反应，但肿胀程度和持续时间可能因人而异。（4）疼痛风险：手术后手术部位可能会出现疼痛，医生会根据情况给予相应的止痛处理，但疼痛的程度和持续时间可能有所不同。（5）瘢痕形成风险：手术后切口部位可能会形成瘢痕，瘢痕的明显程度与个体体质有关，部分人可能会出现较为明显的瘢痕。2.特定风险告知（1）[具体手术项目名称]手术可能存在的特定风险，如手术效果不理想、形态不对称、色素沉着等。（2）对于某些特殊的医疗美容手术项目，如隆胸手术，可能存在假体移位、破裂等风险；如隆鼻手术，可能存在假体排斥、鼻部变形等风险。医生应根据具体手术项目，向乙方详细告知相关的特定风险。六、患者知情与同意1.患者对风险的理解乙方已充分了解上述手术风险告知内容，包括一般风险和特定风险。乙方明白医疗美容手术存在一定的风险性，并且手术效果可能无法完全达到预期。2.患者的同意表示乙方自愿选择接受上述医疗美容手术，并愿意承担相应的风险。乙方在此声明，对手术的风险和可能的后果有充分的认识和理解，并同意在手术同意书上签字。七、医疗机构的责任与义务1.医疗服务提供（1）甲方应按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供高质量的医疗美容服务。（2）甲方应安排具有相应资质和经验的医生为乙方进行手术，并保证手术操作符合规范要求。（3）甲方应在手术前对乙方进行全面的身体检查和评估，以保证乙方的身体状况适合进行手术。2.安全保障措施（1）甲方应采取必要的安全保障措施，保证手术过程中的安全。包括但不限于严格消毒手术器械、规范操作流程、配备必要的急救设备和药品等。（2）手术后，甲方应密切观察乙方的病情变化，及时处理可能出现的并发症，并为乙方提供必要的护理和康复指导。八、患者的责任与义务1.配合治疗义务（1）乙方应按照甲方的要求，按时进行术前检查、准备和术后护理。（2）乙方应在手术过程中积极配合医生的操作，保持良好的心态和身体状态。（3）术后，乙方应按照医生的建议进行休息、饮食和康复训练，按时服药、换药，定期复查。2.如实告知义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、病史、过敏史等信息，不得隐瞒或谎报。（2）如乙方在手术前后发觉自己的健康状况有变化，应及时告知甲方医生。九、术后注意事项1.恢复期注意事项（1）术后应保持手术部位的清洁干燥，避免沾水和污染，防止感染。（2）术后应按照医生的建议进行冷敷或热敷，以减轻肿胀和疼痛。（3）术后应避免剧烈运动和重物提拿，以免影响手术效果。（4）饮食方面，应避免食用辛辣、刺激性食物和海鲜等易引起过敏的食物，多吃蔬菜水果，保持营养均衡。2.随访要求（1）乙方应按照甲方的要求，定期到医院进行随访，以便医生及时了解手术效果和乙方的恢复情况。（2）随访时间和内容将根据手术项目和乙方的具体情况而定，甲方会提前通知乙方。十、免责条款1.一般免责范围（1）因不可抗力因素，如自然灾害、战争等，导致甲方无法履行本合同义务的，甲方不承担责任。（2）因乙方自身原因，如不配合治疗、隐瞒病史等，导致手术效果不理想或出现并发症的，甲方不承担责任。2.特定免责情形（1）对于医疗美容手术效果的评价，应基于医学标准和客观事实。如乙方对手术效果的期望过高，超出了医学上的合理范围，甲方不承担责任。（2）如乙方在术后未按照医生的建议进行护理和康复，导致手术效果不佳或出现并发症的，甲方不承担责任。十一、争议解决1.协商解决甲乙双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向当地医疗纠纷调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）如经调解仍无法解决争议，甲乙双方同意将争议提交[仲裁机构名称]进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，甲乙双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过司法途径解决争议。十二、法律适用与管辖1.适用法律本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]。2.管辖法院如甲乙双方选择通过诉讼解决争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。十三、其他条款1.合同变更与补充本合同的任何变更或补充均需经甲乙双方协商一致，并以书面形式作出。变更或补充协议与本合同具有同等法律效力。2.通知与送达（1）甲乙双方在本合同中填写的联系地址和联系电话为双方确认的通知与送达地址和方式。（2）任何一方变更联系地址或联系电话，应及时书面通知对方。否则，一方按照原地址或电话发出的通知，视为已送达对方。十四、合同生效与终止1.生效条件本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.终止情形（1）本合同履行完毕后，自动终止。（2）如乙方在手术前取消手术或因不可抗力等原因导致手术无法进行，本合同自动终止。（3）如甲乙双方协商一致，