促进术后康复的麻醉管理专家共识-王强

促进术后康复的麻醉管理专家共识西安交通大学第一附属医院麻醉科王强2016年04月28日目录加速康复外科(ERAS)概览术前评估、优化与宣教术中麻醉的选择与优化术后疼痛与并发症管理234

million

inGlobalNEnglJMed.2009;360:491-943million

inChina《2013中华麻醉学分会》>85000inXijingHospital

手术量增加>192000inZhengda

Hospital

面临的问题相同手术，不同患者：敢做手术吗？相似病人，相同手术：恢复相似吗？增加病床，扩建手术间：扩大规模？促进康复，缩短住院日：加快周转？发展新理念日间手术（Day-CaseSurgery）“快车道”外科（Fast-TrackSurgery）加速康复外科（ERAS）黎介寿.中华医学杂志.2007;87(8):515-517江志伟.等.中国实用外科杂志.2007;27(2):131-133加速康复外科(ERAS)：

一个崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施：减少手术应激及并发症加速病人术后的康复促进病人早日出院术后快速康复营养镇痛下床活动手术禁食、卧床休息……功能行为能力天周ERAS概念：1997年丹麦Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念KehletH.BrJAnaesth1997;78:606-17.其本人被誉为“快速康复外科”之父ERAS理念在2007年由中国工程院黎介寿院士首次引入中国Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation快速康复外科的发展历程200120102012201420151997提出快速康复外科(ERAS)的概念，并在结直肠手术中实施由一组学术外科医生在伦敦成立了ERAS研究小组ERAS研究小组成立了一个非赢利性国际医疗协会——围手术期护理快速康复外科学会(简称为ERAS学会)在法国戛纳举行了首届ERAS全球大会在西班牙巴伦西亚举行了第2次ERAS全球大会ERAS研究小组已扩展到欧洲、北美、南美和澳大利亚超过15个重点科研基地中心，并还在向其他国家扩展ERAS学会成员包含50家以上来自世界各地的主要单位，为不同手术制定指南OlleLjungqvist.JParenterEnteralNutr.XXXX;XX:xx-xx术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40%<24小时乳房切除术90%＜1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%＜24h全肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天ERAS理念已在许多择期手术中取得成功加速康复外科的专科现状ERAS可使患者多重获益获益降低患者再入院风险降低患者死亡率降低患者并发症发作风险VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition29(2010)434–440GustafssonUO,etal.ArchSurg.

2011;146(5):571-577降低患者住院时间借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthop.

TraumaSurg.

2012;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

单侧THA/TKA术患者数量

平均住院时间

根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：加速康复外科产生的原因手术麻醉疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康复外科加速康复12改善外科手术避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.优化麻醉与镇痛优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持体温最大限度减少术后肠梗阻使用镇痛药多模式镇痛最大限度减小手术应激快速康复方法论早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动ERAS的内容在ERAS中，麻醉管理的作用发生转变提供最佳手术条件最小化疼痛保障围麻醉期患者生命安全转变确保患者的合并疾病得到最佳处理促进术后患者康复转变麻醉与镇痛管理是ERAS的重要组成部分ERAS要求麻醉科医生：降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能最小化不良反应(如疼痛、恶心和呕吐等)减少并发症，提高康复质量缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度目的促进术后康复的麻醉管理共识定稿会2014年7月

2014年12月

2015年3月促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员执笔人：石学银、俞卫锋参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识.中华麻醉学杂志.2015;35(2):141-148ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中体温控制手术径路和切口引流优化麻醉术后术后镇痛术后营养支持早期活动防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009目录加速康复外科(ERAS)概览术前评估、优化与宣教术中麻醉的选择与优化术后疼痛与并发症管理术前术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防性镇痛术中体温控制手术径路和切口引流优化麻醉术后术后镇痛术后营养支持早期活动防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前措施术前咨询和培训术前患者教育方法：口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育术前宣教术前宣教和辅导——ERAS的首要步骤。宣讲的主要内容：1、可能采用的麻醉方式2、麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案3、术后的镇痛策略4、康复各阶段可能出现的问题以及应对策略5、围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复

术前评估术前评估的内容包括但不限于：1、全面的病史采集2、和患者仔细交谈3、详细的麻醉前检查4、术前测试5、麻醉风险评估6、了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划7、适当的其他咨询麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估术前优化1、对贫血的原因进行评估并进行相应治疗：

≤70g/L时输注红细胞，有低灌注证据的患者纠正Hb至100g/L2、预防术后感染：抗生素3、术前疼痛评估：疼痛管理计划4、凝血功能的优化：（1）纠正术前凝血功能障碍（2）下肢深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞症预防（3）抗凝治疗：

低分子肝素阿司匹林（7d停用）华法林（4～5d停用，使INR降低至1.4以下）术前禁食禁饮时间推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h仍推荐术前6h起禁食固体食物进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应主要目的主要用药作用α2受体激动剂可减少阿片类药物应用β受体阻滞剂减少术后并发症的发生，加速患者康复NSAIDs(非甾体抗炎药)*抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应，起到预防性镇痛的作用*应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的NSAIDs药物正在使用的患者冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者非心脏手术的患者择期手术患者β受体阻滞剂使用需谨慎术前至少2天(争取1周)起始，从小剂量开始，按血压、心率逐步上调剂量(围术期的目标心率为60-80次/min，同时收缩压＞100mmHg)。术后应继续使用围术期起始不常规进行β受体阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益⁃风险后，根据个体化原则做出临床决定在择期血管手术前可根据血压和心率使用β受体阻滞剂，并注意剂量的调整冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用β受体阻滞剂的患者，围术期应该继续ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期推荐术前使用快速透过血脑屏障的NSAIDs药物抑制可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物中枢敏化外周敏化术中应激和炎症反应降低预防性镇痛XX目录加速康复外科(ERAS)概览术前评估、优化与宣教术中麻醉的选择与优化术后疼痛与并发症管理术前术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防性镇痛术中体温控制手术径路和切口引流管道优化麻醉液体血糖术后术后镇痛术后营养支持早期活动防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术中措施麻醉方式管理：局部麻醉1、区域阻滞：阿片类药物2、蛛网膜下腔阻滞：小剂量局麻药+小剂量阿片类药运动功能快速恢复3、硬膜外阻滞：胸段硬膜外阻滞保护肺功能，减轻心血管负荷，减少术后肠麻痹，降低应激反应；术后镇痛缩短住院时间；腹部硬膜外阻滞有效缓解疼痛，改善胃肠功能，良好的术后镇痛；

在ERAS，推荐使用硬膜外阻滞进行术后疼痛4、局部浸润麻醉：减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物需求量以及阿片相关的不良反应，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐（PONV）发生，缩短住院时间。

麻醉方式管理：全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患者舒适度、防止术中知晓静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚氮短效阿片类药物：如芬太尼和瑞芬太尼常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复短效肌松药：(如米库氯铵)和中效肌松药(如罗库溴铵和顺式阿曲库铵)均可用于短时间或长时间的快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管，减少麻醉恢复过程中肌松残留的发生麻醉方式管理：监测麻醉(MAC)指麻醉科医生参与局麻患者的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性定义方式利多卡因(2%)混合罗哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸润周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1-3mg)和静脉输注丙泊酚(25-100μg/kg/min)注意过度镇静和缺乏警惕导致的呼吸抑制是MAC患者严重并发症的主要原因术中需保持警惕，确保上呼吸道通畅，防止呼吸系统并发症。优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛，而且还有其他的优点，包括有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹，更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6心电图（ECG）血压(BP)心率(HR)脉搏血氧饱和度(SpO2)呼气末二氧化碳分压体温(T)麻醉监测管理常规监测作用：最大限度地预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复监测方式：

吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度；

静脉麻醉采用脑电双频指数(BIS)

监测麻醉深度麻醉深度监测液体管理麻醉管理中的重要组成部分低血容量补液过多重要脏器低灌注，引发并发症肠道水肿，增加肺间质体液量，导致并发症根据容量监测指标如每搏量变异度(SVV)、动脉脉压变异度(PPV)等进行目标导向容量治疗可适当加入人工胶体维持血流动力学稳定严格把握输血指征，尽量避免异体输血与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会增加术后并发症发生率术中保温术中低体温是指机体中心温度＜36℃，术中低体温多由麻醉药物抑制机体体温调节功能及手术致热量大量丢失所致低体温可导致凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制及药物代谢异常等术中低体温的定义及危害：预防术中低体温的方法：术前保温：预防围术期低体温最有效的办法术中保温：保持温暖环境；加热毯；加热床垫；静脉输入液体加温；体腔冲洗液加温血糖控制血糖控制血糖过低血糖过高增加认知功能障碍及脑死亡风险增加术后感染的几率不建议过于严格控制血糖，术中和术后血糖控制在7.8-10.0mmol/L较合适术后ICU住院时间≥3天的危重患者，推荐目标血糖≤8.4mmol/L脑血管疾病的患者难以耐受5.6mmol/L以下的血糖水平，可放宽至12.0mmol/L整形手术建议目标血糖适当降低，控制在6.0-8.0mmol/L，以降低术后伤口感染的发生率控制目标:目录加速康复外科(ERAS)概览术前评估、优化与宣教术中麻醉的选择与优化术后疼痛与并发症管理术前术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防性镇痛术中体温控制手术径路和切口引流优化麻醉术后优化评估术后镇痛术后营养支持早期活动防治并发症Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术后措施术后评估优化术后应对患者以下功能进行评估及优化：胃肠、认知凝血、血糖镇痛水平术后肺功能的优化至关重要：阿片类药物导致严重抑制呼吸时，可应用拮抗剂进行治疗限制性液体治疗可能防止肺水肿低氧血症可通过以下方式进行优化处理：支持呼吸、循环功能；保持气道通畅；纠正存在的低氧状态，如：氧疗等术后认知功能评估及早期有效的处理，对于防止不良事件发生、患者早日康复出院有重要意义监测凝血功能，预测血栓或者出血的发生呼吸、肝肾急性术后疼痛处理不足的不利影响免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院给医院造成影响病人满意度低影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险心理影响焦虑、抑郁术后疼痛不利影响OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.术后疼痛管理优化是

加速康复的重要组成部分Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复。ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS中术后疼痛管理常用的两种镇痛理念作用：抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求使用药物：推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2抑制剂预防性镇痛作用：联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，不良反应减低使用药物：采用选择性COX-2抑制剂、非NASIDs或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药多模式镇痛预防性镇痛目的和焦点目的旨在减轻围手术期有害刺激造成的外周和中枢敏化关注焦点手术创伤前应用有效的镇痛药和技术，以减轻围手术期有害刺激的影响和术后的炎症反应，从而降低外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的需求常用药物选择性COX-2

抑制剂：最常用的预防性镇痛药物可以通过血脑屏障而抑制中枢敏化，预防镇痛效果比非选择性NSAIDs更好非选择性NSAIDs和血浆蛋白的结合限制了脑组织对其摄取，故大多数非选择性NSAIDs在脑的分布很少布洛芬稳态时脑组织浓度只有血浆浓度的1-2%。氟比洛芬酯、酮洛酸和萘普生在脑组织的浓度也具有相似的低值NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494NSAIDs用于术后镇痛:越早越好！多模式镇痛(MultimodalAnalgesia)尽量减少静脉使用阿片类药物阿片药物相关的不良反应可延缓患者康复，导致住院时间延长采用多模式镇痛管理术后疼痛可加快手术患者恢复，改善患者预后目前有关胰腺十二指肠切除术、择期结肠手术、择期直肠和盆腔手术、根治性膀胱癌切除术快速康复指南均推荐应用多模式镇痛技术控制术后疼痛应该考虑使用局部麻醉药物进行区域阻滞和其它非阿片受体激动剂静脉复合应用镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，节俭阿片类药物20%-40%对乙酰氨基酚和COXIBs或非选择性NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与COXIBs或非选择性NSAIDs联合：使用常规剂量的COXIBs或非选择性NSAIDs可节俭阿片类药物20%-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛阿片类与局麻药联合用于PCEA氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或