2025年度工伤事故赔偿协议书范本及执行细则

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2025年度工伤事故赔偿协议书范本及执行细则本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：2025年度工伤事故赔偿协议书甲方（用人单位）：______________乙方（劳动者）：______________鉴于：1.甲方系依法设立并具有独立法人资格的用人单位，从事____________业务。2.乙方于____年__月__日进入甲方单位工作，工作岗位为____________。3.乙方在甲方单位工作期间，于____年__月__日发生工伤事故，经认定为工伤。双方经友好协商，达成如下协议：一、工伤认定及赔偿标准1.乙方所受工伤，经认定为工伤，具体工伤等级为____________级。（1）一次性伤残补助金：按伤残等级乘以月平均工资，标准为：一级伤残为____个月，二级伤残为____个月，三级伤残为____个月，四级伤残为____个月。（2）一次性工伤医疗补助金：按伤残等级乘以月平均工资，标准为：一级伤残为____个月，二级伤残为____个月，三级伤残为____个月，四级伤残为____个月。（3）一次性伤残就业补助金：按伤残等级乘以月平均工资，标准为：一级伤残为____个月，二级伤残为____个月，三级伤残为____个月，四级伤残为____个月。（4）医疗费：乙方在治疗工伤期间产生的医疗费用，甲方按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定予以报销。（7）停工留薪期工资：按照乙方受伤前12个月的平均工资支付。（8）其他：根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲方应支付的其他费用。二、赔偿金额及支付方式1.甲方应于本协议签订之日起____个工作日内，一次性支付乙方工伤赔偿款总额为____元。2.甲方支付乙方工伤赔偿款的方式为：____________。三、协议生效及争议解决1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。四、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。甲方（盖章）：______________乙方（签字）：______________签订日期：______年__月__日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义1.工伤鉴定机构：负责对乙方工伤进行鉴定并提供鉴定结论的机构。2.医疗机构：为乙方提供工伤治疗的医疗机构。3.赔偿金代付机构：甲方委托的，负责代为支付乙方工伤赔偿金的机构。4.仲裁机构：在甲乙双方发生争议时，负责进行仲裁的机构。5.其他经甲乙双方同意介入的第三方。二、第三方责任限额1.第三方在履行本协议过程中，因自身原因造成乙方损失的，应当承担相应的赔偿责任，但责任限额不得超过乙方实际损失金额的_____%。2.若第三方责任导致乙方损失超过上述责任限额的，超出部分由甲方承担。三、第三方责权利1.权利：（1）第三方有权根据本协议约定，获得履行职责所需的信息、资料和协助。（2）第三方有权要求甲乙双方履行本协议中规定的义务。（3）第三方有权根据本协议约定，收取合理的服务费用。2.义务：（1）第三方应按照本协议约定，履行相应的职责，确保乙方权益得到保障。（2）第三方应遵守国家法律法规和行业规范，确保其服务质量和安全性。（3）第三方应保守甲乙双方的商业秘密和隐私。四、第三方介入时的额外条款及说明1.工伤鉴定：（1）乙方工伤鉴定由第三方工伤鉴定机构负责。（2）第三方工伤鉴定机构应在接到申请后____个工作日内完成鉴定，并将鉴定结论通知甲乙双方。（3）甲乙双方对鉴定结论有异议的，可以在收到鉴定结论之日起____个工作日内申请重新鉴定。2.医疗机构：（1）乙方工伤治疗由第三方医疗机构负责。（2）第三方医疗机构应按照甲乙双方的要求，为乙方提供必要的治疗。（3）乙方在治疗期间，产生的医疗费用由甲方按照本协议约定支付。3.赔偿金代付机构：（1）甲方委托第三方赔偿金代付机构代为支付乙方工伤赔偿金。（2）第三方赔偿金代付机构应在收到甲方委托后____个工作日内，将赔偿金支付给乙方。（3）第三方赔偿金代付机构在代付过程中，如出现错误，应立即纠正，并承担相应的责任。4.仲裁机构：（1）甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，可以选择提交第三方仲裁机构仲裁。（2）仲裁机构应按照国家法律法规和仲裁规则，对争议进行公正、公平的裁决。5.其他第三方：（1）其他第三方介入本协议关系，应经甲乙双方同意。（2）其他第三方在介入本协议关系时，应遵守本协议的相关约定。五、第三方与其他各方的划分说明1.第三方在履行本协议过程中，仅代表甲方或乙方，对乙方的损失承担相应责任。2.第三方与其他各方之间，不存在直接的合同关系，各自独立承担责任。3.第三方在履行本协议过程中，如违反本协议约定，造成乙方损失的，由第三方承担相应责任。4.第三方在履行本协议过程中，如因不可抗力等原因导致无法履行义务，甲乙双方应协商解决。六、其他1.本部分修正条款作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。2.本部分修正条款的生效，以甲乙双方签字（或盖章）之日起为准。3.本部分修正条款未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.工伤认定决定书：由社会保险行政部门作出的工伤认定决定书，证明乙方所受伤害为工伤。2.伤残等级鉴定结论：由第三方工伤鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，确定乙方的伤残等级。3.医疗费用明细单：由乙方提供的医疗费用明细单，列明治疗工伤所发生的各项费用。4.医疗费用结算单：由医疗机构出具的医疗费用结算单，证明已发生的医疗费用。5.辅助器具费用清单：由乙方提供的辅助器具费用清单，列明所需的辅助器具及其费用。6.停工留薪期工资证明：由甲方出具的停工留薪期工资证明，证明乙方在停工留薪期内的工资情况。7.护理费支付凭证：由医疗机构或护理机构出具的护理费支付凭证，证明已支付护理费用。8.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金支付凭证：由甲方出具的支付凭证，证明已支付上述三项补助金。9.仲裁裁决书：由仲裁机构作出的仲裁裁决书，解决甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议。10.其他相关证明文件：如本协议约定的其他可能需要的相关证明文件。说明要求：所有附件均需原件，如无法提供原件，需提供复印件并加盖公章或签字确认。附件内容应真实、完整，与实际情况相符。附件需在协议签订前提交，或按照协议约定的时间提交。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定：违约行为：未按时支付乙方工伤赔偿款。责任认定：甲方应按照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。示例：甲方应在协议签订之日起____个工作日内支付乙方工伤赔偿款，若甲方逾期支付，应按每日万分之五支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约行为及责任认定：违约行为：提供虚假信息或材料。责任认定：乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。示例：乙方在工伤认定过程中提供虚假信息，导致甲方支付错误赔偿金，乙方应退还错误赔偿金，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.第三方违约行为及责任认定：违约行为：未按时完成鉴定、治疗或其他职责。责任认定：第三方应按照本协议约定承担违约责任，并赔偿因此给甲乙双方造成的损失。