食管癌外科护理学郑州铁路讲解

食管癌外科护理学郑州铁路职业技术学院ZhengzhouRailwayVocational&TechnicalCollege主讲人：胡倩概述外科护理学SURGICALNURSING食管癌（carcinomaofｅsophaｇｕs）是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性咽下困难为其最典型的临床症状。本病是人类常见的恶性肿瘤之一。我国是食管癌的高发国家，也是本病死亡率最高的国家。全世界每年食管癌新发病例约31.14万，而我国占16.72万。食管解剖分段外科护理学SURGICALNURSING颈段:食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。胸段分三段:上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距上门齿40cm，包括腹段食管。食管长25-28cm。食管解剖分段外科护理学SURGICALNURSING病理外科护理学SURGICALNURSING中段50％＞下段30％＞上段少见，颈段更少鳞癌:90％腺癌:1～7％(国外报道达30％)未分化癌:常见癌肉瘤:少见贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。组织学分型:病因和发病机理外科护理学SURGICALNURSING食管癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。病因学外科护理学SURGICALNURSING现已知有近３０种亚硝胺能诱发动物肿瘤。一国内也已成功地应用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙酯亚硝胺、甲戊亚硝胺和二乙基亚硝胺等诱发大鼠的食管癌。我国调查发现，在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。亚硝胺类化合物和真菌毒素病因学外科护理学SURGICALNURSING我国林县食管癌的研究结果证明，各种霉变食物能产生化学致癌物质，真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。真菌毒素的致癌作用早为人们所注意。国内学者还发现，在邻近真菌侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变。提示真菌感染与食管上皮细胞分化、分裂异常不同阶段有密切联系。病因学外科护理学SURGICALNURSING酸菜是林县居民的一种主要副食品，常被白地霉菌严重污染而含有高浓度的硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺，薄层色谱分析可发现含有亚硝胺。资料还证明，食用的酸菜量与食管癌的发病率成正相关。长期用酸菜提取液和浓缩液喂大白鼠，也证实具有致食管癌作用。应用光谱分析河南省７个县的粮食样品，发现食管癌高发地区林县的粮食中，钼的含量低于其他县。应用催化极谱法分析林县人的头发、血清及尿液的钼含量皆显著低于食管癌低发区的其他县。病因学外科护理学SURGICALNURSING营养不良和微量元素缺乏二摄入动物蛋白不足和维生素Ａ、B2、C缺乏，是食管癌高发区居民饮食的共同特点。但大多营养不良的高发地区，食管癌并不高发，故这不可能是一个主导因素。”病因学外科护理学SURGICALNURSING食管癌的发病常表现家族性聚集现象。遗传因素三在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史者约占１／４～１／２。在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。临床大体分型外科护理学SURGICALNURSING早期隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型中晚期髓质型:最常见，约70%。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。放疗不敏感，切除率低，预后不良。蕈伞型:15％，椭圆形，切除率高。预后较好。溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。缩窄型:环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。髓质型临床大体分型外科护理学SURGICALNURSING蕈伞型溃疡型临床大体分型外科护理学SURGICALNURSING直接浸润扩散与转移外科护理学SURGICALNURSING喉气管支气管、肺主A、喉返N。淋巴道转移主要，区域性和上下双向性。首先转移颈段→颈深LN和锁骨上LN上段→食管旁LN→颈部LN中段:向上→气管旁LN、颈深LN，向下→贲门旁LN、胃左动脉旁LN下段→上下方转移，下行多见，腹主A旁LN。血行转移晚期，肝、肺、骨。食管旁LN临床表现外科护理学SURGICALNURSING早期无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。中晚期吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约２／３的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。IntheearlyMiddle-late邻近器官受累外科护理学SURGICALNURSING当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起咯逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳，侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生呼吸困难或呛咳；如颈交感神经节被癌肿压迫，则可产生颈交感神经麻痹征群。其他症状诊断外科护理学SURGICALNURSING中年以上，吞咽不适或困难者。食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。阳性率90%，普查，1971年河南医大沈琼教授首创。注入甲苯胺蓝或碘染色。活检确诊。了解浸润情况，是否有LN转移，估计手术切除可能性。病史X线钡餐食管拉网食管镜CT、超声内镜(EUS)外科治疗外科护理学SURGICALNURSING适应症只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。病变长度<5cm切除率高，>7cm切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。要求:食管切除上下距离5-8cm，并相应淋巴清扫。外科手术是食管癌治疗的首选方案。辅以化疗、放疗等综合治疗。姑息性手术外科护理学SURGICALNURSING对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用:A.胃造瘘术B.食管腔内置管术C.食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流胃代食管术姑息性手术外科护理学SURGICALNURSING结肠代食管术姑息性手术外科护理学SURGICALNURSING术后并发症外科护理学SURGICALNURSING吻合口瘘:最严重，术后一周左右，发生5％，死亡50%。肺部并发症:常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸道管理。乳糜胸:损伤胸导管，发生率0.4～2.6％其他护理外科护理学SURGICALNURSING护理评估护理诊断护理措施健康教育护理评估外科护理学SURGICALNURSING术前评估术后评估1手术情况2生命体征3伤口和管道护理评估外科护理学SURGICALNURSING术前评估术后评估4心理状况和认知程度有无不良心理反应，自我感觉如何？是否掌握饮食调理原则。能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后的继续治疗护理诊断外科护理学SURGICALNURSING低于机体需要量,与长期进食困难,呕吐及消耗增加有关与吞咽困难、呕吐、禁食水、水分不足有关与伤口疼痛、呼吸道分泌物增多、肺膨胀不全有关出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄1．营养失调2．体液不足3．低效性呼吸型态4．口腔粘膜受损5．潜在并发症护理措施外科护理学SURGICALNURSING术前护理术后护理术前护理外科护理学SURGICALNURSING1营养支持2

保持口腔清洁3

呼吸道准备4消化道准备营养支持外科护理学SURGICALNURSING能口服者，给以高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，仅能进流质或长期不能进食者，可补充液体、电解质或提供肠外营养。保持口腔卫生外科护理学SURGICALNURSING进食后漱口积极治疗口腔疾病呼吸道准备外科护理学SURGICALNURSING戒烟训练有效咳嗽和腹式呼吸消化道准备外科护理学SURGICALNURSING食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前一周每餐后饮水并口服抗生素以冲洗食管和局部消炎。术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠。食管明显梗阻者，术前3日每晚用生理盐水加抗生素冲洗食管。结肠代食管手术病人，术前3~5日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。术日晨常规置胃管。（1）（2）（3）（4）（5）01呼吸道护理02胃肠减压的护理03胸膜腔闭式引流护理04饮食护理05胃肠造瘘术后护理术后护理外科护理学SURGICALNURSING06并发症的护理呼吸道护理外科护理学SURGICALNURSING胸手术创伤大,手术时间长;食管胃吻合术后,胃被拉入胸腔使肺受压所致。术后1-2日内给氧。鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰。雾化吸入抗生素及糜蛋白酶,以助稀释痰液,有利于痰液咳出。1.呼吸困难术后2日内,给予镇痛药物,半卧位,使其舒适、双肺膨胀。2.术后第三日拔除胸腔引流管，鼓励病人下床活动。3.胃肠减压的护理外科护理学SURGICALNURSING胃肠减压持续3~4日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。1保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。2注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。3如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。4目的:减轻腹胀和胃内胀气，以免影响吻合口的愈合。胸膜腔闭式引流护理外科护理学SURGICALNURSING按胸膜腔闭式引流常规进行护理。观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。食物残渣——吻合口瘘量多、混浊——乳糜胸饮食护理外科护理学SURGICALNURSING术后禁食3-4日，禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；术后4-5日，肛门排气，停止胃肠减压。胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。禁食期间静脉补充营养和水分。胃肠减压管拔除24小时（第5-6日）后，若无不适可进食。

进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。术后1周半流质，术后2周软食，术后3周普食。饮食护理外科护理学SURGICALNURSING固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，3~4日待水肿消退后再继续进食。注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1~2个月后，症状多可缓解。进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。并发症的护理外科护理学SURGICALNURSING吻合口瘘乳糜胸吻合口瘘外科护理学SURGICALNURSING多发生在术后5-10日，病人可出现呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状、休克甚至脓毒症，胸腔可穿刺出带臭味的混浊液体、褐色。吻合口瘘外科护理学SURGICALNURSING（1）嘱病人立即禁食；（2）行胸腔闭式引流；（3）加强抗感染治疗及营养支持；（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；（5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。临床表现护理术中损伤胸导管所致。多发生在术后2~10日。多少与性质同进食有关。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪少，引流为淡血性或淡黄色液恢复进食后，量多，白色乳