护理流程规范化、人性化、科学化与现代护理安全体系建设度印刷稿2

护理流程标准化、人性化、科学化

与现代护理平安体系建设编纂/主讲：陈云芳律师2021年2转型期经济转型社会转型行为转型

3医疗风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈

目标4医疗风险躲避路径认识医疗风险——不确定性、冲突严重性、可控性控制医疗风险——流程标准化、人性化，结果专业化权利义务清晰、准确55医患关系主体主体：享有权利、承担义务的公民和法人。医方主体——医务人员、医院患方主体——患者及其家属6民事行为能力与签字完全民事行为能力限制民事行为能力无民事行为能力完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书，可以授权委托代理人〔又称受托人〕签字，需要授权委托书。限制/无民事行为能力人——自己无权签署医疗文书，必须由监护人签字，不需要授权委托书。7权利与义务权利——法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。义务——指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。8医疗义务基本义务

主体义务诊疗义务病历义务管理义务注意告知救治9授课特点及要求以案说法——实用性强参与讨论——启发思维结论开放——符合客观法律指导实践——法律、法规、标准理论联系实际——方法、策略、技巧10法律法规规范标准性文件、诊疗常规医院规章制度与人员岗位职责宪法11医疗卫生法律、行政法规、规章12护理工作特点三分治疗，七分护理——根底护理：生活护理、护理操作——专科护理——病房管理——………13护理法律分析——护士接触病人时机多，那么风险暴露概率高——护士从事工作复杂，那么风险防范要求高——护士与院内人员接触多，那么危机应对能力要求高1414平安：风险控制体系事中控制事后救济风险转嫁事先防范15我们有哪些流程风险？16疑心掉包产妇分娩一女婴。腕带标注为……再查分娩记录：……17产房管理18产房护理特点19流程与平安流程是指先后的经过、过程、程序。——平安的前提——流程标准化流程人性化流程科学化20患者/家属院外人员后勤/设备/其他医师/护士/护工护士长/科主任护士

护士21护理核心制度首诊护士负责制度三级护理查房制度疑难病例讨论制度护理会诊制度危重患者抢救制度查对制度交接班制度分级护理制度………22我们需要有科学思维能力科学精神——逻辑思维能力：循证医学实证研究能力：求真客观23一、门急诊流程安全24根底护理25循证医学是一门遵循科学证据的医学，通过慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好循证依据，同时结合医务人员的个人专业技能和临床经验，考虑病人的病情需要，制定出病人的治疗措施。核心思想是“任何医疗卫生方案、决策确实定都应遵循客观的临床科学研究产生的最正确证据〞，从而制定出科学的预防对策和措施，到达预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。临床如何循证？26输液中……患儿，男，3岁，因咽痛于6月3日曾在A院静注头孢类抗生素。6月4日9:45分，患儿来B院，给予头孢呋辛1.5g+5%GS250ml静滴。静滴后数分钟，患儿突然出现烦躁、呕吐、口唇发紫等情况………27输液反响处理SOP第一步：第二步：第三步：第四步：……28标准化实施路径：大前提：制定规那么和标准。小前提：严格执行。结论：行为正确。问题：谁来制定？谁来监督？监督的“度〞是什么？29规那么应……规那么应当具有可操作性规那么应当具有可持续性规那么的制定需要被执行人的参与规那么的修改具有一定的开放性30第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。31护理诊疗义务的规那么逻辑思维路径〔循证护理〕：大前提：患者的临床表现。小前提：法律依据。结论：护理诊疗正确。防止护理诊疗过错。32如何监督规那么执行？有执行规那么的需要和内动力已制定的规那么是好的有人指导规那么执行有人监督规那么执行规那么执行有“度〞——有修正的余地和空间33用药标准化正确评估患者病情〔循证+经验〕注意：药物适应症、禁忌症、用量用法、本卷须知等〔循证〕注意：法律依据——药物说明书、药典、护理常规〔循证+经验〕注意：护理操作执行：发药、用药、药物不良事件处置等〔循证+经验〕34关于药品风险35关于药品封存?医疗事故处理条例?第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。36头孢一患者感染使用头孢类抗生素……37头孢类药物说明书头孢唑啉钠说明书本卷须知：〔1〕青霉素过敏者、肝、肾功能不全者慎用。头孢曲松钠〔罗氏芬〕说明书禁忌：1.对头孢菌素类抗生素过敏者禁用，对青霉素过敏者也可能对罗氏芬过敏。38关于禁用与慎用禁用：必不用。慎用：除无可替代，使用收益大于使用风险，方可用，除此之外不可用。39?药物临床试验质量管理标准?〔局令第3号〕40?护士条例?41?护士条例?法律责任42把握好权利和义务的边界43突发事件“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？………44急诊工作特点瞬间性高度紧张高风险社会暴露性45风险与流程医院随时有风险，看当事人如何处理？优秀的护士能随时预见风险、防范风险、化解风险人性化——提高医务人员沟通能力是防范风险的重要措施之一46人性化实施路径：大前提：注重他人与自我的精神需求。小前提：尊重适应人、鼓励鼓励人。结论：人际关系良好。问题：人性空间的“度〞是多少？47人性化与自我保护第一步：快速分析风险度第二步：及时寻求帮助第三步：第四步：………48蝴蝶效应与控制理论49分析输液护理工作中存在哪些问题？——人员疲惫发生原因——负面消耗有哪些——护理本钱如何计算——护士如何预估风险——护士如何与患者正确沟通——护士需要什么工作环境50科学化求真、务实开放、包容理性、实证辩证思维实证研究51呕吐13:06，患者反复呕吐半天120急诊来院。医师考虑：呕吐待查。开出检查工程：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等。患者精分症数十年，医师要求……………腹部摄片提示：小肠梗阻。14:40，患者返回时……52尸检报告被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，其死亡原因为呕吐物误吸入气道导致的窒息死亡；呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因果关系。53分析门急诊病人是否需要进行护理评估？如何进行护理评估？如何在护理评估中综合运用专业、法律等知识？54请问您对这个患者的护理评估会考虑哪些因素？55风险评估病人药品器械心理环境56门急诊护理评估的重要性正是因为患者病情急，容易导致医师流程“短、平、快〞。正是因为患者病情重，容易导致准备方案缺乏。正是因为患者多、复杂，容易导致“张冠李戴〞。57这个患者的护理方案？病情评估：消化道出血、窒息、失血性休克等，其中——关于窒息护理诊断：有窒息的危险。护理目标：在整个急诊诊治过程中不发生窒息，保持呼吸道通畅。护理措施有哪些？58窒息的护理措施？1、呕吐时嘱患者头偏一侧，并嘱患者保持镇静；2、备好吸引器，及时清理口腔、鼻腔呕吐物；3、必要时行气管插管；4、监测生命体征变化，发现异常及时报告医生。59JCA60卫生部?医院工作制度与人员岗位职责?“三十五、急诊室工作制度〞6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。……请问：门急诊护士有无义务护送患者至病房？61护士定义62医师定义?执业医师法?第二条

依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。63流程控制标准化逻辑思维路径：大前提：患者的临床表现。小前提：法律依据。结论：正确诊治。防止护理诊疗过错。人性化科学化64护理操作如何确保安全？65平安保障权指患者在购置使用医疗用品和接受效劳时享有人身、财产平安不受侵害的权利。医患之间特指药品、器械、耗材、设施、环境的平安保障6666现代医患沟通67特殊检查、特殊治疗定义?医疗机构管理条例实施细那么?第六十二条：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；………68知情同意权知情权是指医务人员要为患者提供其做决定所必需的足够信息，比方病情、诊疗方案、预后及可能会出现的风险及危害等。同意权是指患者在权衡利弊后，对医务人员所拟订的诊疗方案做出同意或否认的决定。目的——达成共识69知情同意流程标准化逻辑思维能力：大前提：法律依据。小前提：患者的实际情况。结论：正确告知尊重患者知情同意权自我保护躲避风险医患双方达成共识70护理操作沟通文书模板患者根本信息：姓名、住院号、诊断等拟行操作名称操作获益：应当客观，无需夸大操作风险：应当详尽，不厌其烦风险预案措施操作后本卷须知………签字、日期71护理知情同意措施护理风险知情同意书健康教育卡公示告知语言的魅力………72二、病房流程安全73专科护理74灌肠6月28日，患者因左输尿管中段结石入住泌尿科，IVP〔静脉尿路造影〕检查前灌肠……排鲜血样便，被诊断为直肠粘膜烫伤……7月28日，电子肠镜检查：直肠溃疡、慢性结肠炎，病理报告：直肠增生性息肉及肉芽组织形成……7576责任分类医方完全责任医方主要责任医方次要责任医方轻微责任医方没有责任77关于实习生带教分级制度准入时间与标准培训流程理论与实践……78胸痛患者，男，30岁，12:00，因饮酒后两日，突然出现背部剧烈刀割样疼痛，向左肩放射，伴胸部紧缩感，大汗，急诊入院。心电图无明显异常改变。医师初步诊断患者：AMI〔急性心肌堵塞〕，不稳定型心绞痛。给予硝酸甘油、溶栓治疗。因病症加重，于16:30行床边胸片，提示升主动脉增宽，主动脉球突出，左室扩大。嘱做胸部CT，心超……摄片提示：主动脉夹层动脉瘤。入CCU。第三日……79该类患者的护理风险评估特点？80重症医学科〔ICU〕患者

危重程度评分制度1、对入住与出ICU病房的患者实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。2、入住与出ICU病房的患者在接受检测和治疗前后应当进行危重程度评分。3、常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法。3.1APACHEⅡ评分〔急性生理和慢性健康评分Ⅱ〕系统。3.2或MODS多脏器功能障碍评分。3.3或MODS多器官功能失常综合征评分。3.4或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分。3.5或TISS-28治疗干预评分。3.6或Glasgow昏迷评分〔因中枢神经系统疾病而昏迷的患者〕。3.7或根据自身ICU的性质与功能选用其他认为适宜的评分方法。81这个患者的护理方案？护理诊断：疼痛，与主动脉内膜撕裂有关。护理目标：配合医师使患者疼痛缓解。护理治疗措施：？您考虑什么样的护理措施？对于高危重症患者，在护理措施的制定过程中，如何考虑要求医师行为的参与，以及如何监督医师行为？82护理治疗措施要点1、绝对卧床休息，减轻心脏负荷。2、持续吸氧，2-4L/min，增加心肌供氧。3、持续心电监测，观察心率、心律、血压变化。4、密切观察疼痛性质、部位，放射方向及疼痛有无缓解。5、遵医嘱及时给予吗啡、哌替啶等药物止痛。6、观察四肢血压有无差异。7、观察有无面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快而弱等休克表现，一旦发现休克的先兆表现应立即通知医师。8、心理护理9、病房环境平安……83根底护理与专业护理的关系两者相辅相成根底护理是根本功，专业护理是专科水平但不能拘泥于专业护理，要善于参与到危重病例讨论评估中医与护的辩证关系84高危重风险特点高危重症与高危重症患者：已经出现或有潜在可能性的器官或系统功能损害的病与人。………85护理转变——从功能制到责任制86责任制？责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性、协调性、个体性的护理效劳模式。以“病〞为中心病人不仅有“我的医生〞，也有“我的护士〞！从入院到出院，一个护士！以“病人〞为中心87一级学科业务匹配能力匹配硬件匹配888990胎心音监护91胎心音监护常见问题无监护，无评分不能正确分析各种减速医护职责分工不明确……92医护职责助产士：观察问题分析问题解决问题医师：注意义务、告知义务、救治义务93整体思维能抓住要领，善于质疑辨析，基于严格推断，富于机智灵气，清晰敏捷的日常思维。提出问题——分析问题——解决问题94捂热综合征冬天，新生儿产后一天……捂热综合征：是由于过度保暖、捂闷过久引起婴儿缺氧、高热、大汗、脱水、抽搐昏迷，乃至呼吸、循环衰竭的一种冬季常见急症，每年11月至次年4月为发病顶峰期。95处理健康教育及时巡视固定证据及时处理96?医疗事故分级标准〔试行〕?

有关异物残留规定97关于外带器械?医疗器械临床使用平安管理标准〔试行〕?第九条：医疗机构应当有专门部门负责医疗器械采购，医疗器械采购应当遵循国家相关管理规定执行，确保医疗器械采购标准、入口统一、渠道合法、手续齐全。医疗机构应当按照院务公开等有关规定，将医疗器械采购情况及时做好对内公开。98医院的平安保障义务99患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。3月7日9时许，患者至病区公共厕所如厕，摔倒在地，致股骨颈骨折……100患方认为地面有积水有证人证言有录音资料101证据〔一〕当事人的陈述；〔二〕书证；〔三〕物证；〔四〕视听资料；〔五〕电子数据；〔六〕证人证言；〔七〕鉴定意见；〔八〕勘验笔录。102法院认为………据此，本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地面积水而滑倒摔伤的主张具有高度盖然性，可予确认。虽然被告辩称，原告未对其摔倒原因提供直接证据，且原告如厕时可能因为受惊吓、起身时血压降低等因素摔倒，但本院认为，被告作为事发场所的管理者具有取证的便利，但其并未就相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事实提供相应证据加以证实，相反，事发时原告系无家属陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一时间获取直接证据未免过于苛刻，故被告的辩称本院不予采纳。103患者跌倒后处理SOP第一步：第二步：第三步：第四步：104入院告知书105分析一篇儿科入院告知书1、由于患者的特殊性，在我院住院治疗期间，需要24小时不间断留人陪床护理。2、入院后即把床栏围好，不要随意放下，并看护好小孩，防止摔跤。3、住院期间，请不要擅自离开病区、医院甚至在外住宿。否那么由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。106护理告知文书——入院、住院、出院告知书——护理操作告知书应注意告知对象——患者本人、委托代理人应注意告知内容——入院本卷须知，重视细节，各科特点护理告知书也是重要的法律文书107关于护理文书的证明力举证是对客观事实的再现质证是对客观事实的审验、质疑和批驳认证是对客观事实的固定108抑郁症患者自杀患者，男，48岁，患抑郁症10余年，长期坚持服药治疗。因感觉活着没意思，经常产生轻生念头入住某精神卫生中心精神科。某日凌晨3:00……109法院判决患者自杀身亡与患者疾病之间存在一定的因果关系，患者经常有轻生念头，其求死欲望强烈，这是抑郁症疾病的表现，而且患者采用脱鞋轻声走路的方式就是为了求死。原告在患者的死亡上也有一定的过错，据有关医学文献记载，电休克疗法是治疗抑郁症的最有效的方法，其拒绝被告电休克治疗的较好治疗模式，与患者的死亡之间也存在一定的因果关系。……110精神专科护理平安体系第一步：评估六大风险第二步：完善精神根底疾病治疗第三步：专科护理措施第四步：完善病房硬件设施建设第五步：善于收集、固定证据……111自杀危险评估年龄自述服药史意识状态人格特征：神经质、严谨性、顺同性等家属/患者合作程度病症：被迫害、妄想、抑郁、无理由哭泣等合并疾病：精神疾病、心脏病、脑血管病、贫血等……真实性、客观性、合法性112第六十条：患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗标准的诊疗；〔二〕医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；〔三〕限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。113护士自我保护114护士的伤害职业伤害：针刺伤锐器伤细胞毒性药损害药雾吸入…………暴力伤害：言语伤害：辱骂肢体伤害：殴打、杀人无理投诉无理取闹……115?护士条例?第十三条护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健效劳的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。

116117职业卫生标准GBZ/T213-2021?血源性病原体职业接触防护导那么?卫生部关于发布?血源性病原体职业接触防护导那么?国家职业卫生标准的通告〔卫通〔2021〕4号〕2021年9月1日起施行118防护导那么防护对象血源性病原体Bloodbornepathogen指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒〔HBV〕、丙型肝炎病毒〔HCV〕和艾滋病病毒〔HIV〕等。119职业接触的途径职业接触Occupationalexposure5.1.4职业接触的途径在从事职业活动时，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或胃肠道外途径〔针刺、人咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障〕接触血液或其他潜在传染性物质。120被污染的锐器contaminatedsharp120121平安注射要求