急危重症护理项目四ICU监护讲解

急危重症护理项目四ICU监护呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。呼吸机撤机、拔管48小时内出现的肺炎亦属于VAP。

一、概述1.病原微生物国外：早发VAP主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌；晚发VAP主要由多重耐药菌或泛耐药菌。我国：VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP也可由多重耐药的铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌等引起。2.感染的机制

呼吸道及全身防御机制受损病原菌侵入与定植

二、呼吸机相关性肺炎患者的评估1.健康史重点评估患者使用呼吸机的起始时间、连接呼吸机的方式、用药史、医源性操作史、患者的免疫功能状态等。2.临床表现3.辅助检查（1）胸部X线影像（2）微生物学检查（3）气道分泌物定量培养（4）其他4.呼吸机相关性肺炎的判断（1）临床诊断：同时满足至少2项可考虑诊断VAP：①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物。（2）简化的临床肺部感染评分（clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS）：得分≥5分提示存在VAP，更利于早期评估患者肺部感染程度。

三、呼吸机相关性肺炎的预防与护理1.与器械相关的预防措施①呼吸机清洁与消毒②呼吸回路的更换③湿化器的选择④吸痰装置及更换频率2.与操作相关的预防措施①气管插管路径与鼻窦炎防治②声门下分泌物引流③改变患者体位④肠内营养⑤气管内导管套囊的压力管理⑥控制外源性感染⑦口腔卫生

三、呼吸机相关性肺炎的预防与护理3.药物预防①雾化吸入或静脉应用抗菌药物②选择性消化道去污染/选择性口咽部去污染4.集束化方案①抬高床头②每日唤醒和评估能否脱机拔管③预防应激性溃疡④预防深静脉血栓导管相关性血流感染

导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。

一、概述1.病原微生物感染的病原微生物主要源自定植于导管内的细菌或经导管输入被污染的液体。主要的病原菌是皮肤细菌，革兰阳性球菌为主，以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌及肠杆菌科细菌最常见。2.感染途径

①导管外途径：见于导管穿刺部位局部的病原微生物经导管与皮肤间隙入侵，并定植于导管尖端，是CRBSI最常见的感染途径。②导管内途径：主要见于导管连接处污染的病原微生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植。

二、导管相关性血流感染患者的评估1.健康史主要评估患者年龄、发病过程、血管条件、血管损伤史、导管置入的目的、时间、导管种类、置入途径、患者的免疫功能状况、意识状态、心理反应与合作程度等。2.临床表现不典型，不同程度的发热及脓毒症为最常见的表现形式。3.辅助检查（1）拔除导管后的检查（2）保留导管时的检查①阳性时间差法②定量法

三、导管相关性血流感染的预防与护理1.置管前准备（1）医务人员的培训（2）评估导管置入指征（3）导管及插管部位选择2.置管操作及导管的维持（1）消毒隔离措施（2）导管穿刺部位皮肤保护（3）穿刺部位的观察（4）导管连接部位保护（5）导管的更换（6）全身性抗菌药物预防导尿管相关性尿路感染

导尿管相关性尿路感染（catheter-associatedurinarytractinfection，CA-UTI）主要是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率仅次于肺内感染，是医院感染中最常见的感染类型之一。

一、概述1.病原微生物绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。2.感染途径①导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内。②细菌可经导尿管与尿道黏膜间的空隙逆行进入膀胱，是CA-UTI中最常见的感染方式。此外，细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入。

二、导尿管相关性尿路感染患者的评估1.健康史重点评估病情、年龄、导尿管种类、患者导尿管置入时间、导尿操作过程、尿液引流情况、抗生素应用情况及患者的心理反应与合作程度等。2.临床表现绝大多数没有明显症状，少数表现出尿道刺激症状，尿道口周围可出现红肿或有少量炎性分泌物。个别患者还可有腰痛，低热，一般无明显的全身感染症状。3.辅助检查（1）有症状的尿路感染（2）无症状性菌尿症

三、导尿管相关性尿路感染的预防与护理1.导尿准备①严格掌握留置导尿的适应证②选择适宜的导尿管2．导尿及导尿后护理①手卫生与无菌技术②尿管固定③无菌密闭引流④尿道口护理⑤尿管更换多重耐药菌感染

多重耐药菌（multidrug-resistantorganism，MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药是指对本身敏感的所有药物耐药。

一、概述（一）病原微生物最常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE），此外，还有产碳广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物、鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）及多重耐药结核分枝杆菌等。（二）感染的机制

多重耐药菌的耐药机制十分复杂，不同细菌的耐药机制也不一样。

二、多重耐药菌感染患者的评估1.健康史主要评估患者的年龄、疾病诊断、发病过程、用药史，尤其是抗生素的应用情况等。2.临床表现多重耐药菌引起的感染呈现复杂性与难治性的特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染及复杂的皮肤感染等，应根据患者的临床感染类型进行临床症状与体征评估。3.辅助检查①纸片扩散法③稀释法③耐药基因检测

三、多重耐药菌感染的预防与护理1.强化预防与控制措施①加强医务人员手卫生②严格实施隔离措施③遵守无菌技术操作规程④加强清洁和消毒工作2.合理使用抗菌药物严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施给药方案。根据临床微生物检测结果合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。3.减少或缩短侵入性装置的应用4.加强多重耐药菌监测深静脉血栓

深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深静脉系统内不正常凝结，以下肢多见。国内研究显示，入住ICU的患者DVT的患病率为11.9%。来自静脉系统的血栓脱落可导致肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）。

一、概述1.危险因素①卧床时间长者②外科手术后7天心脏病伴有慢性心力衰竭的患者③临床上患有恶性肿瘤的患者④凝血因子Ⅴ变异的患者⑤免疫系统异常者2.血栓形成机制静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成有三大因素。

二、深静脉血栓患者的评估1.健康史主要评估患者年龄、病情、手术史、卧床时间长短、活动情况及有无血液系统疾病、免疫系统疾病、肿瘤等。2.临床表现（1）症状：一侧肢体突然肿胀是最常见的症状。肿胀的同时可伴有疼痛，活动后加重，抬高患肢可有所好转。（2）体征

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①血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤多正常或轻度瘀血，重症患者可呈现青紫色，皮温降低。②肢体肿胀影响动脉时可出现远端动脉搏动减弱或消失。③血栓发生在小腿肌肉静脉丛时可出现血栓部位压痛。④深静脉血栓时可引起浅静脉压升高，发病1～2周后可使浅静脉曲张。⑤后期血栓机化，可出现静脉血栓形成后综合征。（3）血栓脱落可引起肺栓塞的表现。3.辅助检查①下肢静脉造影②血浆D-二聚体（D-dimer）测定③多普勒超声血管检查

三、深静脉血栓的预防与护理1.健康教育2.物理方法预防①抬高患肢（除筋膜间隔综合征外），穿弹力袜，避免腘窝部垫枕，加强主动或被动等长、等张功能锻炼。②使用间歇充气加压治疗（IPC）设备。③持续被动活动。3.药物预防①普通肝素②低分子量肝素③华法林④右旋糖酐危重症患者的谵妄一、概述1.谵妄的概念是一组以急性、广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。特点是起病急，病情进展迅速，是一种高级神经系统功能活动失调。2.发病机制①神经递质学说②炎症反应学说③细胞代谢学说④麻醉药物的影响二、危重症患者的谵妄的评估

（1）易患因素

（2）诱发因素

（3）临床观察：意识紊乱、认知功能变化、其他症状。谵妄的分型：兴奋型、抑郁型和混合型。（4）评估工具①ICU意识模糊评估法（confusionassessmentmethodfortheICU,CAM-ICU）通过4个临床特征进行界定：当患者特征1（精神状态突然改变或起伏不定）和特征2（注意力障碍）同时为阳性，再加上特征3（思维无序）或特征4（意识水平改变）之一为阳性，即认为发生了谵妄。②重症监护谵妄筛查量表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC）包括意识变化水平、注意力不集中、定向力障碍、幻觉-幻想性精神病状态、精神运动型激越或阻滞、不恰当的语言和情绪、睡眠-觉醒周期失调和症状波动等八个方面，得分为0~8分。二、危重症患者的谵妄的评估

1.谵妄的非药物预防与护理

（1）加强监测（2）改善认知功能（3）早期活动（4）营造舒适治疗环境三、危重症患者的谵妄的预防与护理

2.谵妄的药物预防与护理

（1）掌握药理作用氟哌啶醇为丁酰苯类抗精神病药物，可用于对谵妄症状的控制，且抗胆碱能副作用少，不导致低血压，镇静作用弱。奥氮平是一种非经典抗精神分裂药物，可能会降低成人ICU患者谵妄的持续时间。右旋美托咪啶是一种α2肾上腺能受体激动剂，可作用于蓝斑核发挥镇静、催眠作用；对于并非由酒精和苯二氮䓬