结肠直肠淋巴流向课件

张金杰结肠、直肠淋巴流向〔2〕结肠淋巴流向结肠淋巴浸润的临床问题

1、粘膜下丛组织的浸润；

肠壁内浸润问题2、肌从的浸润；3、浆膜下丛的浸润。4、从结肠上淋巴结开始何时何处引流到结肠旁淋巴结；

沿动脉淋巴流向问题5、沿边缘动脉淋巴流向中，向远位结肠动脉流入点引流的淋巴流向；6、越过结肠动脉流入点，进而继续沿边缘动脉的淋巴流向;7、从沿着结肠动脉淋巴引流途中或从中间淋巴结流向其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位淋巴流向问题；8、从其他区域引流淋巴液的合流问题。9、主淋巴结附近淋巴流向分散引流状态；10、

如何解释淋巴管未必通过这些淋巴结，即淋巴流向必须按着这些淋巴结站顺次通过，或不按站顺序通过，也就是跳跃转移问题。

肠管壁内淋巴管浸润3cm2100123cm

肛门侧口侧观察切片，检查在肠壁哪一层〔粘膜、固有肌层、粘膜下层、肌层及浆膜层〕，离原发灶多大距离的淋巴管可见癌细胞。可见粘膜下组织浸润大多数，也有可见浆膜下层浸润。组织切片可见超过1cm的浸润少见，极个别可达2cm，超过3cm的是极个别病例，只是在弥漫浸润性癌可以见到。向肛侧和口侧距离无差异。粘膜层固有肌层粘膜下层肌层浆膜层肛管轴淋巴流向和中枢轴淋巴流向超越主干动脉流入点而并行的淋巴流向肠系膜上动脉肠系膜下动脉N-肿瘤22.2(47/212)22.4(82/366)N-5.0cm16.0(34/212)14.5(53/366)N-10.0cm9.0(19/212)6.3(23/366)N-中间淋巴结14.6(31/212)12.6(46/366)N-主要淋巴结7.5(16/212)4.9(18/366)超过N-10.0cm0.9(2/212)0.5(2/366)转移率不区分肛侧、口侧，主干动脉流入点未必再肿瘤位置，各淋巴结群的转移率以最远位转移例数计算肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向到达Henle静脉干的淋巴液流向深部穿过后腹膜下筋膜到达肠系膜上动脉起始部回淋巴流向肠空场淋巴流向胃幽门淋巴流向横结肠淋巴流向向门V、肝内淋巴流向胰头淋巴流向M:右结肠淋巴的主要引流途径门静脉原丛次不变走向胰腺反面肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向〔1〕沿肠系膜下V淋巴流向直肠淋巴流向M:左结肠淋巴引流主要途径降结肠淋巴流向左结肠A，乙状结肠淋巴流向乙状结肠A，流向肠系膜下A干及其周围。此区域除直肠的淋巴流入外，没有其他区域淋巴液流入，直到肠系膜下A起始部。但在肠系膜下A起始部周围，有许多分支流向腹主A周围，范围也很广。多数淋巴流向集合到左结肠A分支部，从这开始分流，一局部在左结肠A分支部从更末梢处分流向腹主A周围。左结肠A距其起始部2-3cm的末梢与肠系膜下V上方交叉。这里常有淋巴结，可认为沿左结肠A的淋巴流向一局部在这里分流，沿肠系膜下V上行，流向胰腺后面。这个流向是否存在，还在争论。从侧面观察肠系膜下A起始部周围，聚集到左结肠A分支部淋巴流向沿左结肠A贯穿后腹膜下筋膜，进而穿过腹下神经从、腰内脏神经等植物神经纤维群间，流向腹主A周围。一局部在左结肠A分支前穿过这些筋膜，神经纤维，流向腹主A周围。这里有必要理解起始部周围分流范围大小。如前所述，可理解为沿肠系膜下V淋巴流向保持在后腹膜下筋膜上方沿浅丛水平不变，走向胰腺前方。肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向〔2〕左图是Villemin等所作，是论述肠系膜上V系统和肠系膜下A系统淋巴流向分水岭。降结肠〔本图示降结肠上部〕淋巴流向沿左结肠A后，分为肠系膜上A系统和肠系膜下A系统两局部。且以连续箭头表示总体上从肠系膜上A系统流向肠系膜下A系统淋巴流向强度。观看此图动脉分支，从长的左结肠动脉中出现向肠系膜上A系统的吻合支〔Riolan温和支〕为特征。沿这吻合支有一局部淋巴液上行。右图〔高桥〕示，如吻合支在左结肠A更中枢侧，并以Villemin分流原那么为根底，一局部淋巴液沿肠系膜下V上行，左结肠A和肠系膜下V以一定距离并行，有时也称这局部为Treitz血管弓。可认为沿肠系膜下V淋巴流向存在其方向性由左结肠A分支状况以及吻合支的有无所左右，今后有待于这样观点的研究观察。肠系膜下静脉存在的淋巴流向Villemin高桥肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向〔3〕形成跳跃转移的解剖学根底一般认为癌细胞进入淋巴液，从肠壁到淋巴结之间逐渐顺次逐站通过其间存在的淋巴结形成转移。按照结肠上淋巴结，结肠旁淋巴结，中间淋巴结，主淋巴结的顺序形成转移为原那么，如果越过其间的几个淋巴结，或下位淋巴结群未形成转移，在上位〔更中枢〕淋巴结群形成转移，即形成跳跃转移。其形成机制有癌细胞通过中间存在的淋巴结，或同过淋巴结迂回路径2种观点。还有一种观点即如下图。肠壁上1根淋巴管聚集淋巴液范围为最小单位，肠壁由许多单位领域集合而成，每个单位走出一根淋巴管，从此走出众多淋巴管在肠旁淋巴结群内有最初的中介淋巴结或淋巴管到中间淋巴结群内具有最初的中介淋巴结〔d、f领域〕。可认为少数淋巴管最初的中介淋巴结位于主淋巴结群内〔g领域〕。这就说明可以理解进入淋巴液的癌细胞可能在最初几个中介淋巴结内形成转移，却在临床上可见跳跃转移现象。直肠淋巴流向Gerota和Poirier

Gerota在1895年在20例解剖尸体〔多半1岁以下〕直肠肛管内注入水银观察淋巴管、淋巴结，然后作为3条路经分别命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分别流向腹股沟、盆侧壁、和直肠上动脉淋巴结。因水银不能充分进入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每个淋巴路径的局部解剖学位置。此后，不断研究新的注射液，如Gerota注射液被广泛应用到淋巴流向研究中。此图是1901年Poirier所作试验，这里已经把盆侧壁淋巴流向区分为3个方向，即从前列腺、膀胱到闭孔动脉的淋巴流向，沿直肠中动脉的侧方淋巴流向，骶正中骶外侧动脉的前方淋巴流向。Miles理解的淋巴流向

1、下方输出：横行坐骨直肠窝处的脂肪组织伴随痔下血管经阴部管回流到卡内淋巴结。2、侧方输出：位于肛提肌和盆筋膜之间的淋巴从，进入经位于闭孔上界的闭孔淋巴结，再伴随髂外血管引流至髂内淋巴结和髂总淋巴结。3、上方的主要输出：伴随痔上静脉，进入直肠后淋巴结，最后汇入左髂总动脉分支处和位于中央的腰动脉淋巴结群。小结Villemin的直肠淋巴流向和Bacon应用

1925年Villemin等用注入法进行直肠淋巴流向的研究，归纳直肠淋巴流向蒂局部别为上、中、下三个方向。上方为肠系膜下动脉；中方向为沿骶正中、骶外侧和直肠中动脉；下方为向腹股沟方向的淋巴流向。Villemin等研究的另外一个特征把直肠分为上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部仅向上部回流，下部向上、下都回流。仙波的研究和久留的临床应用

仙波(仙波论文1927年)用Gerota液注射到204例胎儿解剖标本直肠各部位，解剖后图示：上方流向肠系膜下动脉、到达其起始部，沿骨侧壁淋巴管也可作为侧方淋巴流向。详细描绘其中一些沿骶正中、骶外侧动脉，沿髂内动脉个分支上行，从髂总动脉到腹主动脉周围的淋巴结。作为下方可描述为坐骨直肠窝流向腹股沟的淋巴结。仙波原图特征:以局部解剖学方法研究了沿盆侧壁淋巴管并正确的加以描绘，沿骶正中、骶外侧动脉，沿直肠中、直肠下、膀胱下动脉的淋巴管，上行到髂内动脉周围。另一局部到达闭孔动脉周围。和Villemin图比较，更详细描绘各动脉分支末梢和其伴行淋巴管。仙波论文另一个特征正确确实定了每个淋巴结在直肠内引流区域，及直肠内淋巴液分别聚集到的淋巴管。1、从直肠上动脉沿肠系膜下动脉的直肠膨大局部，即肛管上部。2、从直肠中动脉到髂内动脉是直肠膨大部下部和肛管上部。3、从直肠下动脉到髂内动脉是肛管上部。4、沿骶正中、骶外侧动脉是直肠膨大部下部后壁。5、流向腹股沟淋巴结是肛管周围皮肤〔齿状线以下〕。Blair的原图

仙波的图很长时间不被欧美所了解，现在欧美非常了解的是Blair的图。Blair图正确记载了3个淋巴流向和其他引流区域、路径，但没有表示这些解剖位置的图解说明，由于Blair图形解剖学上认识欠缺，导致欧美对侧方淋巴引流认识浅薄，因此可以认为至今还不能进行正确的淋巴结清扫。由于这些差异，现在欧美和日本对直肠淋巴结清扫的不同，这将在以后的章节中涉及。直肠淋巴流向的临床问题〔1〕

--壁内浸润和3个方向淋巴流向强度在肿瘤的口侧、肛侧边缘各个区分1cm、2cm、3cm以内切断观察癌细胞浸润到各分区比例，在口侧、肛侧见浸润1cm以内30%左右，超过1cm为5%左右，极少数超过2cm，超过3cm是例外情况。口侧浸润比肛侧稍强，这里应考虑标本20%--30%的收缩率，以预示活体的浸润距离。以占据直肠下部614例直肠癌为对象，以上方、侧方、下方的转移率推测各个方向淋巴流向强度，可见某一个方向转移的是298例，其中上方是46.3%,侧方是14.7%,上方是侧方的3倍，下方转移率是2.8%,肿瘤仅占肛管以内的10%，进而占据齿状线下放的为21.5%,可以理解为下方色淋巴引流区域为在齿状线以下的肛管。直肠淋巴流向的临床问题〔2〕

--淋巴分流作为结肠淋巴流向问题之一，指出主干动脉起始部的主淋巴结附近，存在分散的淋巴流向。在直肠淋巴流向中，问题是肠系膜下动脉周围和从髂内动脉起始部到髂总动脉局部，可见相当广的范围内有直接流向腹主动脉周围的淋巴管。关于后者可以认为经直肠中动脉周围主要路径外，存在从直肠直接流向髂内动脉上部，髂总动脉周围淋巴管。须注意这些淋巴管都穿过后腹膜下筋膜，这也提示从直肠开始主要路径引流发生变化，在这种情况下会产生穿过这些筋膜有较强的淋巴流向的可能性。直肠淋巴流向的临床问题〔3〕

--淋巴引流的混合流入侧方淋巴流向的临床问题

--清扫手技和分组清扫手技大致分为两类，沿膜的剥离和沿血管的剥离。沿膜的剥离进行侧方清扫，剥离界面是动脉外表顶点。可把淋巴结分为二群(上图)，沿动脉剥离层，玻璃境界可以超过动脉，动脉周围淋巴结可概括为一群。〔以下图〕淋巴流向研究中常论述临床研究方法的重要性。须知到临床研究结果由于剥离手技不同而各异。在两图中可以理解各分区〔A,B1,B2,C1,C2,D〕的大小范围可以很大不同。侧方淋巴流向的临床问题

--侧方淋巴结群的群分组目前有2种分类方法。用同一名称表示