第三节脑血管疾病cerebralvasculardiseaseCVD讲解

第三节脑血管疾病cerebralvasculardisease（CVD）教学目标了解CVD的分类、病因与发病机制、脑卒中危险因素理解CVD的定义、治疗要点，缺血性和出血性脑卒中的治疗异同点、健康指导掌握CVD的临床表现，缺血性和出血性脑卒中的临床特点掌握CVD的常用护理诊断/问题、护理措施及依据，尤其是缺血性和出血性脑卒中的护理的异同点等。复习脑血液循环颈内动脉：椎－基底动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球的前3/5血液供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉复习脑血液循环脑血液供应复习脑血液循环脑底动脉环概述脑血管疾病：指脑血管病变或血流障碍的基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中：各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑局部血液循环障碍所致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。

发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高：150万

/年给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按病理性质症状持续时间：TIA和脑卒中出血性卒中缺血性卒中蛛网膜下腔出血脑出血脑梗死脑血栓形成脑栓塞大脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜中层和外层壁较薄，没有弹力膜脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑静脉：

腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点：

长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血

脑的血流及其调节正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。

脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节

脑血管疾病的病因基本病因1、血管壁病变1）高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化（最常见）2）血管先天性发育异常和遗传性疾病3）各种感染和非感染性动、静脉炎4）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病和血流动力学改变：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因促发因素1、血液动力学因素：血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病。心脏疾病：如心功能不全、心律失常可诱发脑梗死。2、血液成分改变：

如血液粘稠度增高、凝血机制异常。

脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等

不可干预年龄性别种族遗传因素

脑血管病二级预防一级预防二级预防三级预防三级预防卒中后预防，防治并发症，减少致残短暂性脑缺血发作Transientischemicattack,TIA

TIA概述概念：是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续10~15min，最长不超过24h，但可反复发作。不遗留神经功能缺损的症状和体征。短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。病因——动脉硬化

TIA病因和发病机制血液动力学因素微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压血液成分改变TIA临床表现TIA基本临床特征

发作性

短暂性，症状24小时内完全缓解；

可逆性，症状可完全恢复，一般不留

神经功能缺损

反复性，每次发作出现的局灶症状符

合一定的血管供应区

年龄多在50岁以上，伴有危险因素TIA临床表现颈内动脉系统阻塞：

病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语椎－基底动脉系统阻塞：以眩晕为常见症状一般不伴耳鸣

跌倒发作短暂性全面遗忘症一侧脑神经麻痹对侧肢体瘫痪或感觉障碍

实验室检查MRADSATCD血常规、血脂、血糖治疗病因治疗：预防TIA发作的关键药物治疗：

抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂：中药治疗外科治疗介入治疗护理诊断有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关潜在并发症脑卒中知识缺乏缺乏本病防治知识护理措施安全指导运动指导用药指导病情观察健康指导1．疾病知识指导：积极治疗原发病释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。

应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓2．饮食指导：

给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食3．用药指导：在抗凝药物治疗期间，应观察有无出血倾向坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药脑梗死

Cerebralinfarction,CI

概述是指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。在脑血管疾病中最常见，占60-80%。临床最常见的类型：

脑血栓形成脑栓塞

脑血栓形成

cerebralthrombosis,CT

概念指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。

病因脑动脉粥样硬化：最常见、最基本的病因高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等

临床表现好发于中年以后，多见于50岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-2天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变

临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等临床表现椎-基底动脉系统

眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。

临床表现（分型）1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留后遗症。2、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。3、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型：症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。

实验室和其他检查脑脊液CT和MRI

脑CT扫描：

在24～48小时后可见低密度梗死灶；

MRI：

可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查诊断要点年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征CT、脑血管造影等治疗要点脑血栓形成治疗原则：超早期、个体化、整体化原则一、急性期治疗1、溶栓：尿激酶链激酶

6小时内2、调整血压：维持在发病前稍高水平3、防止脑水肿

甘露醇、利尿剂、激素、白蛋白、甘油盐水4、控制血糖：8.3mmol/l以下5、抗血小板聚集：阿司匹林（未溶栓者发病48内小时服用，溶栓者24小时后服用）治疗要点一、急性期治疗6、抗凝：肝素7、脑保护治疗8、高压氧9、中药治疗10、早期康复二、恢复期治疗：物理理疗护理诊断躯体移动障碍

与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关

自理能力缺陷综合征

与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关

有废用综合征的危险

与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关

护理措施防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息，取平卧位头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平护理措施饮食护理

吞咽功能评估。高蛋白、低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，吞咽技巧，必要时给予鼻饲，避免用吸管及杯内水过少。心理护理

关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖增强病人自我照顾能力和信心护理措施用药护理

1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏反应，必要时须做过敏试验2、服用阿司匹林后注意有无黑便3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，或严重的脑出血，定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4、甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完护理措施促进瘫痪肢体功能的恢复

1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼：

抬头－仰卧起坐－床边坐位,双腿下垂－稳坐

30～60分－站立

3、步行锻炼

扶助站立－稳站15～30分不疲劳－迈步训练4、增进日常生活自理能力

鼓励病人做力所能及的事情患肢肌力改善后，训练手的功能经顽强训练，1～3年内肢体功能可基本恢复。护理措施安全护理防止窒息防止跌伤防止烫伤

脑栓塞cerebralembolism

概述指来源于颅外其他部位病变的各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种栓子来源：心源性、非心源性、来源不明病理与病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。临床表现发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等脑血管造影治疗及预后治疗：脑部病变的治疗引起栓塞的原发病的治疗

心源性栓塞：急性期卧床休息

脂肪栓塞：应用肝素感染性栓塞：应用足量抗生素气体栓塞：左侧卧位，高压氧治疗预后：死亡率为5－15%，存活者50－60%可复发。预防：防治各种原发病。

脑出血intracerebralhemorrhage，ICH概述是指原发性非外伤性脑实质内出血

以内囊出血最常见好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为60-80/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成

病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形

其他：脑动脉炎血液病等CAAMoyamoya

出血原因：以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见出血部位：以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命

临床表现50岁以上，高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高，可高达200mmHg以上有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征发作时间：脑出血多在白天发病临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏症：对侧偏瘫

偏身感觉障碍

对侧同向偏盲

出血灶在优势半球，可伴有失语临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪

凝视瘫肢

大量出血常破入第四脑室针尖样瞳孔中枢高热中枢呼吸障碍昏迷死亡脑桥出血临床表现小脑出血

枕部剧烈头痛眩晕频繁呕吐眼球震颤共济失调辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT

（首选）：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影DSA：寻找出血原因治疗急性期治疗原则:脱水降颅压

调整血压防止再出血维持生命防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗1.就地治疗,安静卧床2-4周,尽量保持平稳。

2.脱水治疗20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压＞200mmHg

或舒张压＞110mmHg4.止血治疗仅用在消化道出血或凝血障碍5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗6.手术适应症:大脑出血30ml以上小脑出血10ml以上护理诊断疼痛：头痛

与出血性脑血管病致颅内压增高有关

急性意识障碍

与脑出血有关

躯体移动障碍

与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关

潜在并发症

脑疝、上消化道出血

护理措施避免颅内压升高

1.绝对卧床休息2～4周,24-48h避免搬动,保持环境安静2.避免各种刺激，并限制亲友探视3.头部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5.进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便,可开塞露通便，避免灌肠护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化

T

发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应降温、吸氧、减少氧耗

体温逐渐升高并呈弛张热---感染

体温下降或不升---病情危重

R：早期呼吸深而慢

呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢受损

呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化

P和BP：早期BP代偿性升高，P缓慢而充实

BP、P大幅度变化，或BP急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重

护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔意识：

意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血

瞳孔：

两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血

两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期护理措施脑疝观察：

脑疝前驱症状：剧烈头痛、喷射性呕吐烦躁不安、瞳孔不等大意识障碍进行性加重

BP进行性升高、P减慢、R不规则急救：保持呼吸道通畅，吸氧开通静脉通道，迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包避免引起颅内压增高的各种因素护理措施饮食急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入一般每日不超过1500～2000ml护理措施用药护理脱水剂:20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成）限制每天液体摄入量禁食病人以尿量加500ml液体为宜

降压药:

根据血压情况调整滴数,血压不能过低护理措施皮肤护理1、解释发生压疮的危险因素2、每1－2小时给病人变换体位3、受压部位给予局部按摩，用软枕棉保护4、勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整5、给高蛋白、高维生素、高热量饮食6、感觉减退的病人注意避免烫伤、冻伤保健指导告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性

避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态

教会病人家属测量血压

饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒

蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH

概述概念：是多种病因所致脑表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。病因先天性脑动脉瘤（最常见）20-40岁动脉畸形高血压动脉硬化50岁发病机制动脉瘤破裂颅内压升高压迫脑干猝死出血

无菌性脑膜炎渗出液蛛网膜粘连脑积水血管收缩物质血管痉挛脑梗死蛛网膜下腔临床特点活动中突然发病,剧烈头痛，喷射性呕吐最具特征体征:脑膜刺激征阳性一般无肢体瘫痪最具特征性检查:腰穿血性脑脊液辅助检查DSA脑血管造影：病因诊断明确部位、大小，决定能否手术

治疗治疗原则：防止再出血、血管痉挛、脑积水，防止复发1.绝对卧床4－6周，避免引起血压和颅压增高的诱因2.调整血压3.抗纤溶药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成

6-氨基己酸、止血芳酸、维生素K4.钙拮抗剂：防止血管痉挛尼莫地平等5.维持血容量和血压6.脱水，减轻脑水肿，防止脑积水7.手术介入治疗消除动脉瘤是防止再出血最佳方法护理诊断急性意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关疼痛与脑水肿、颅内压增高有关躯体活动障碍与肢体麻木有关语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关潜在并发症：脑疝、再出血、上消化道出血等护理措施休息与体位：绝对卧床休息