甲状腺功能亢进症92讲解

甲状腺功能亢进症目录第一节辅助检查1第二节诊断治疗2第一节辅助检查辅助检查（一）甲状腺激素测定（二）甲状腺自身抗体测定

（三）甲状腺的影像学检查

(一)甲状腺激素测定(1)

血清促甲状腺激素(TSH)测定:TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感指标。①

甲亢患者升高的三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺激素(T4)反馈性抑制垂体TSH分泌，导致TSH水平明显低于正常范围下限或测不出。②

正常或高于正常范围，提示为垂体性甲亢(TSH甲亢)。(一)甲状腺激素测定(2)

血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、反T3(rT3)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)测定:血清TT4、TT3、rT3、FT3、FT4是反映血循环中甲状腺激素水平的指标，其异常说明已经存在显性甲状腺功能病变。(一)甲状腺激素测定T4全部由甲状腺产生，它可以直接反映甲状腺的功能。而T320%由甲状腺产生，80%由T4转换而来。血清TT4、FT4评价甲状腺功能的意义大于TT3、FT3。在甲亢初期与复发早期，TT3比TT4上升快，故TT3是早期治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。(一)甲状腺激素测定TT4、TT3主要以与蛋白结合的形式存在，其中80%～90%与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合。因此，TT4、TT3水平易受TBG浓度的影响，其诊断价值不如FT3、FT4。(一)甲状腺激素测定--FT3、FT4不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）浓度的影响，是诊断甲亢的重要指标。rT3是T4在外周组织的降解产物，无生物活性，rT3先于TT3、TT4而升高，可作为甲亢发病早期或复发的参考指标。(一)甲状腺激素测定反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标1.血清促甲状腺激素（TSH）测定2.血清促甲状腺释放激素（TRH）兴奋试验3.T3抑制试验(二)甲状腺自身抗体测定GD患者血清中甲状腺刺激抗体（TSAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，是诊断GD的重要指标之一。2.TRAb阳性率75%～96%，平均30%～40%检测原理:抗原-抗体反应，不反映生物活性。1.TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞，测定cAMP水平阳性率85%～100%(二)甲状腺自身抗体测定促甲状腺激素受体抗体(TRAb)测定TRAb包括甲状腺兴奋性抗体(TSAb)和甲状腺阻断性抗体(TSBAb)，未经治疗的GD患者血清TSAb阳性率可达85%～100%，是早期诊断GD的重要指标，对判断病情活动、是否复发、是否停药有重要意义。(三)影像学检查1甲状腺摄131I率2核素扫描（SPECT）3甲状腺超声(三)影像学检查4甲状腺CT5眼部CT/MRI(三)影像学检查★1.B超检查甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大，边缘多规则，内部回声多呈密集、增强光点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变。多普勒彩色血流显像示甲状腺腺体内血流呈弥漫性分布，血流量明显增多。(三)影像学检查★1.B超检查：甲状腺超声（1）

二维超声图像显示肿大的甲状腺(三)影像学检查★1.B超检查：甲状腺超声（2）

CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流(三)影像学检查★2.核素扫描(ECT)可见颈动脉、颈静脉提前到6～8s显像，甲状腺于8s时显像，其放射性逐渐增加，明显高于颈动脉、颈静脉显像。(三)影像学检查★3.眼部CT检查及MRI检查可测量突眼的程度，评估眼外肌受累的情况。(三)影像学检查★3.眼部CT检查及MRI检查：甲状腺CT

气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺(三)影像学检查★3.眼部CT检查及MRI检查：Graves眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀第二节诊断治疗诊断要点诊断标准（一）功能诊断：1.确定甲状腺毒症（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据

TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）诊断要点诊断标准（一）功能诊断：2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（１）TRH兴奋试验，已经被高敏感的TSH测定所替代（２）T3抑制试验诊断要点诊断标准(二)病因诊断：1.甲亢诊断

①

高代谢症状;

②

甲状腺肿大伴或不伴血管杂音;

③

血清FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是淡漠型甲亢的高代谢症状不明显；少数患者无甲状腺体征；T3型甲亢只有血清T3增高。诊断要点诊断标准(二)病因诊断：2.GD的诊断①

甲亢诊断成立;②

有弥漫性甲状腺肿大伴震颤或血管杂音、突眼、胫前黏液性水肿、杵状指(趾)或其中之一者;③

有阳性家族史和(或)患其他自身免疫性疾病;诊断要点诊断标准(二)病因诊断：2.GD的诊断④

甲状腺刺激抗体（TSAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性；⑤

其他甲状腺自身抗体阳性；⑥

胫前粘液性水肿。具备①②项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立。防治原则治疗前应综合分析患者年龄、性别、病情轻重、病程长短、有无并发症及患者意愿等因素，选用适当的治疗方案。常用治疗方法有抗甲状腺药物(ATD)治疗、碘剂治疗、甲状腺大部切除术及放射性碘(131I)治疗。其中抗甲状腺药物治疗应用最广。防治原则治疗要点：一般治疗

①正确认识疾病，保持心情舒畅，避免精神负担，适当休息。②禁用高碘食物或药物。③给予高热量、高蛋白、维生素丰富的饮食及充足水分。④精神紧张不安或失眠较重者，可给予地西泮等镇静剂。防治原则(1)药物种类:(一)药物治疗:

1.抗甲状腺药物治疗①硫脲类：有甲基硫氧嘧啶(MTU)、丙基硫氧嘧啶(PTU);②咪唑类：有他巴唑(MMI)、甲亢平(CMZ)。防治原则(2)作用机制:(一)药物治疗:

1.抗甲状腺药物治疗主要是抑制甲状腺激素的合成，有轻度免疫调节作用。PTU在外周组织中可减少T4转变成T3。防治原则(一)药物治疗:

1.抗甲状腺药物治疗(3)

适应证:病情轻、年龄小、不宜手术或放射性碘(131I)治疗者。防治原则(4)剂量和疗程:开始治疗剂量应根据病情轻重决定(一)药物治疗:

1.抗甲状腺药物治疗①

甲基硫氧嘧啶（MTU）或丙基硫氧嘧啶（PTU）300～450mg/d，②

他巴唑（MMI）或甲亢平（CMZ）30～40mg/d，分2～3次口服，待临床症状控制或T3、T4恢复正常后开始减量。疗程为1.5～2年或更长。防治原则(一)药物治疗:

1.抗甲状腺药物治疗(5)

副作用:主要有粒细胞减少(甲基硫氧嘧啶多见，他巴唑次之，丙基硫氧嘧啶最少)，严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。防治原则(6)优缺点:(一)药物治疗:

1.抗甲状腺药物治疗①优点：为疗效肯定，安全、方便，不会造成甲状腺永久性损害;②缺点：为疗程长，停药后复发率高，且复发率与疗程长短密切相关，因此疗程应力求长些。防治原则(一)药物治疗:

2.碘剂治疗碘剂治疗仅用于甲亢手术治疗前准备及甲状腺危象的治疗，常用药物为复方碘溶液。碘化物对碘的有机化有短期急性抑制效应，使甲状腺激素合成减少，并抑制甲状腺激素释放。起效快，但这种作用不能持久，长期应用可使症状加重或复发。防治原则

(二)甲状腺大部切除术：

1.适应证010203中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者;甲状腺巨大，有压迫症状者;胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;04结节性甲状腺肿伴甲亢者。防治原则

(二)甲状腺大部切除术：

2.禁忌证010203较重或发展较快的浸润性突眼者;合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者;妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后);04轻症可用药物治疗者。防治原则

(二)甲状腺大部切除术：

3.术前准备术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率小于80次/分，T3、T4正常。于术前7～10天开始加服复方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以减少术中出血。防治原则

(二)甲状腺大部切除术：

4.并发症可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤，暂时性或永久性甲状腺功能减退及突眼症恶化等。防治原则

(二)甲状腺大部切除术：

5.优缺点治愈率较高，但并发症多，可造成甲状腺不可逆性损害而导致永久性甲状腺功能减退症(甲减)，因此必须严格掌握适应证和禁忌证。防治原则(三)放射性碘治疗：

--放射性碘治疗可选择性破坏甲状腺组织，以永久减少甲状腺激素的合成，是治疗甲亢最简便、持久、缓解率最高的方法。防治原则(三)放射性碘治疗：

该疗法可用于:①

中度甲亢、年龄在25岁以上者;②

对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者;③

合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者;④

某些高功能结节性甲亢;⑤

非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。防治原则(三)放射性碘治疗：

--放射性碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有助于抑制免疫反应。防治原则防治感染、手术治疗及放射性碘治疗前以药物控制甲亢症状是预防甲状腺危象发生的关键，一旦发生则应紧急采取以下抢救措施。(四)并发症的治疗：1.甲状腺危象的防治

防治原则(四)并发症的治疗：1.甲状腺危象的防治

(1)降低血循环中甲状腺激素水平及其作用的药物:①应用大剂量抗甲状腺药物(ATD)，以抑制甲状腺激素合成，丙基硫氧嘧啶（PTU）列为首选;②给予复方碘溶液口服，或碘化钠静脉注射，抑制甲状腺激素释放;防治原则(四)并发症的治疗：1.甲状腺危象的防治

(1)降低血循环中甲状腺激素水平及其作用的药物:③给予普萘洛尔口服或静脉注射，除阻断β肾上腺素能受体外，尚有抑制T4转变成T3的作用;④给予糖皮质激素静脉注射，除拮抗应激外，亦可减少T4转变为T3;⑤必要时可行腹膜透析或血浆置换疗法，以迅速清除血浆中过高的甲状腺激素。防治原则(四)并发症的治疗：1.甲状腺危象的防治

(2)对症支持治疗:①高热者宜采用物理降温，必要时可应用糖皮质激素或人工冬眠疗法;②维持水、电解质平衡;③补充能量及大量维生素;④供氧;⑤积极控制诱因及防治各种并发症。