第五节糖尿病讲解

第五节糖尿病—董曼丽

目的要求了解：糖尿病的概念、分型和诊断标准熟悉：治疗要点、常见的急性和慢性并发症掌握：糖尿病临床表现、护理，DKA和低血糖昏迷的诱因、临床表现及抢救措施一、概念:

糖尿病由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱。随着病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。

糖尿病的三句话

—病人剧增

—危害巨大

—可防可治

病人剧增患病率剧增：至2008年5月我国9240万成年患者（9.7%），糖尿病前期1.48亿（15.5%）

2型DM为主：约93.7%。发病年龄年轻化：逐代年轻，儿童2型DM。大量血糖增高者存在发病率不平衡

病人剧增

糖尿病的患病人数正随着人口老化、生活方式的改变和生活水平的提高，以及诊疗技术的提高而迅速增加。

1997年全世界约有1．35亿糖尿病病人，预测到2025年将上升到3亿。糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。

二、糖尿病分型（WHO，1999）

1型糖尿病

2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病1型2型约90%

三、病因与发病机制不同类型的糖尿病其病因不同病因可归纳为遗传因素、环境因素发病机制可归纳为不同病因致胰岛

B细胞分泌胰岛素缺陷（或）外周组织胰岛素利用不足，引起代谢紊乱

1型糖尿病的病因与发病机制为自身免疫性疾病，主要与胰岛B细胞破坏和衰竭有关，体内胰岛素分泌不足且进行性加重。2型糖尿病的病因与发病与遗传和环境因素更为密切，主要为胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷导致的不同程度胰岛素缺乏。最终引起IGT和IFG

胰岛素抵抗（IR）：指机体对一定量的胰岛素的生物学效应低于预计正常水平的一种现象IR和胰岛素分泌缺陷是2DM发病机制的两个要素IR与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、中心型肥胖等有关，是代谢综合征（MS）重要表现之一糖耐量减低（IGT）是葡萄糖不耐受的一种类型空腹血糖调节受损（IFG）是一类非糖尿病性空腹血糖异常IGT和IFG均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明稳态受损认为两者均为糖尿病危险因素，是心血管的危险标志

胰岛素的作用促进糖利用，降低血糖促进脂肪合成，抑制脂肪分解促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解促进机体生长(与GH共同作用时效果才明显)四、病理生理糖代谢：

葡萄糖在肝、肌肉、脂肪组织的利用减少，肝糖元输出增多脂肪代谢：胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少；脂蛋白脂酶活性降低，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加，产生大量酮体蛋白质代谢：合成减少，分解代谢加速，负氮平衡

五、临床表现

1型糖尿病多在30岁以前的青少年期起病，起病急，如不予胰岛素治疗，自发酮症现象

2型糖尿病多发生在40岁以上，近年有低龄化趋势，儿童发病率上升。病人多肥胖

部分病人长期无症状，偶体检发现

病程长者可出现各种慢性并发症

五、临床表现

(一)代谢紊乱症候群

1.多尿、多饮、多食、体重减轻

2.皮肤瘙痒

3.其他症状（二）并发症

1.急性并发症

2.慢性并发症(一)代谢紊乱症候群胰岛素绝对或相对不足葡萄糖利用

，肝糖原分解

血糖

渗透性利尿蛋白质、脂肪分解

合成

代偿性摄食

多食体重减轻多尿多饮1.“三多一少”症状

多尿

多饮

多食

体重减轻(一)代谢紊乱症候群2.皮肤瘙痒尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒，如并发真菌感染，瘙痒更加严重。3.其他症状有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。部分病人并无明显“三多一少”症状

糖尿病急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）2.高渗性非酮症糖尿病昏迷3.感染1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员分解加速，大量脂肪酸在肝经B氧化产生大量乙酰乙酸、

β羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症。尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。

胰岛素极度缺乏脂肪动员和分解

糖尿病性酮症酸中毒脂肪酸

氧化剧增产生大量酮体：丙酮乙酰乙酸、β-羟丁酸

酮症酸中毒常见诱因(1)诱因

1型DM有自发DKA倾向，2型DM一定诱因下可发生。有时亦可无明显诱因。

常见的诱因：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态等。

早期：原有糖尿病加重，疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮多尿

继之：当酸中毒时，食欲减退、恶心、呕吐，头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味(丙酮味)

后期：进一步发展出现严重失水，晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷

少数病人可有急腹症。部分以DKA为首发表现DKA临床表现糖尿病急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）2.高渗性非酮症糖尿病昏迷3.感染2.高渗性非酮症糖尿病昏迷胰岛素

，胰高血糖素

血糖

渗透性利尿脑细胞脱水脑萎缩、昏迷血浆渗透压

摄水不足体液丢失过多

2.高渗性非酮症糖尿病昏迷(1)诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、严重肾疾病、透析、静脉内高营养、不合理限水、某些药物的应用，或因口渴大量饮含糖饮料等。(2)临床表现：先有多尿多饮，多食不明显，或食欲减退、随失水加重，出现神经精神症状，最后昏迷。糖尿病急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）2.高渗性非酮症糖尿病昏迷3.感染3.感染

DM病人常发生疖、痈等皮肤化脓性感染

足癣、甲癣、体癣等真菌感染也较常见

肺结核发病率高，进展快，易形成空洞

肾孟肾炎和膀胱炎为泌尿系统最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作。

糖尿病慢性并发症

糖尿病的慢性并发症可遍及全身器官

1.大血管病变

糖尿病发生动脉粥样硬化的患病率高

与糖尿病的糖代谢和脂质代谢异常有关

大、中A粥样硬化主要侵犯主A

、冠状A、大脑A

、肾A和肢体外周A等

肢体外周A硬化以下肢动脉病变为主，可有下肢疼痛、感觉异常、间隙性跛行，重者致肢体坏疽糖尿病大血管病变心脏：冠状动脉硬化性心脏病、

心绞痛、心衰、心律不齐大脑：脑缺血、脑血栓、半身不遂下肢：下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行2.微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变其他：如糖尿病心肌病

糖尿病肾病

糖尿病肾病指毛细血管间肾小球硬化症，是糖尿病主要的微血管病变之一，多见于糖尿病病史超过10年者，是1型DM病人的主要死亡原因。（蛋白尿、水肿、高血压、肾功下降等）(Diabeticnephropathy)肾脏的微血管病变肾小球硬化症小动脉硬化肾动脉硬化肾小管间质性病变间歇性蛋白尿高血压水肿尿毒症糖尿病性肾病2.微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变其他：如糖尿病心肌病糖尿病视网膜病变

DM性视网膜病变也是糖尿病微血管病变的重要表现，多发生于病程超过10年者，是糖尿病病人失明的主要原因之一。

单纯性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点3.神经病变

可累及中枢神经及周围神经，尤以后者为常见，常为对称性，下肢较上肢严重。临床表现为先出现肢端感觉异常，如袜子或手套状分布，伴麻木、烧灼、针刺感或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。糖尿病无痛神经病变——非常危险

当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。脚对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱脚对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱

3.神经病变

后期累及运动神经,可肌力减弱、肌萎缩、瘫痪。

自主神经损害时，影响胃肠、心血管、泌尿和性器官功能，出现瞳孔改变、排汗异常、体位性低血压、便秘、尿潴留等。DM动眼神经麻痹DM面神经麻痹DM手肌萎缩4.糖尿病足（DF）

定义：为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足好发部位

血管性病变神经性病变感染4.糖尿病足

临床表现主要为足部溃疡和坏疽是糖尿病病人致残的主要原因之一常见诱因有皮肤瘙痒而抓破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、新鞋磨破等自觉症状有冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行营养不良性关节炎好发于足部、下肢各关节病因分类：神经性、缺血性、混合性

糖尿病足Wagner分级法

0级：有发生足病危险因素，目前无溃疡1级：表面溃疡，临床无感染2级：为较深溃疡，常伴软组织炎，无脓肿或骨感染3级：为深度感染，伴骨组织病变或脓肿破坏4级：局限性坏疽5级：全足坏疽总结：糖尿病的并发症急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染

糖尿病视网膜病变

心脏糖尿病肾病脑慢性并发症神经病变糖尿病足大血管病变

微血管病变周围血管

[实验室及其他检查]

1．尿糖：血糖达8-10mmol／L时，尿糖可阳性

2．血糖：有静脉血和毛细血管血葡萄糖测定两方法空腹血糖正常范围为3.9~6.0mmol／L3．葡萄糖耐量试验分为OGTT和IVGTT4．糖化血红蛋白A1：GHbA1测定可反映取血前8-12

周血糖的总水平。

5.血浆胰岛素和C-肽测定

6.其他：血脂、酮体、血气、渗透压口服葡萄糖耐量试验试验前3天每天进碳水化合物不少于150克成人口服无水葡萄糖75克，儿童1.75克/公斤，总量不超过75克清晨进行，禁食至少10小时试验当天晨抽空腹血后，将葡萄糖溶于250~300毫升水中，于3~5分内喝下，服后60、120分钟抽静脉血测血糖

[诊断要点]

ＤＭ诊断标准的建议如下（1999年WHO修订)

：

1.空腹血浆葡萄糖(FPG)：

<6.0mmol/L

为正常，≥7.0mmol/L为ＤＭ(需另一天再次证实)。6.1~6.9mmol/L为IFG2.OGTT中2h血糖：≤7.7mmol/L为正常，

≥11.1mmol/L考虑为糖尿病。7.8-11.1mmol/L

为IGT

症状+随机血糖

11.1mmol/L或FPG7

mmol/L或OGTT2小时血糖11.1

mmol/L3．糖尿病的诊断标准

症状不典型者，需另一天再次证实，不主张作第三次OGTT

[治疗要点]

治疗原则：早期、长期、综合、个体化治疗

治疗目标：通过纠正病人不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，提高病人生活质量和保持良好的心理状态。综合治疗两个含义糖尿病治疗五驾马车包括降糖、降压、调脂和改变不良生活方式四项措施糖尿病治疗:

“五驾马车”药物监测饮食运动教育治疗要点1—健康教育是重要的基本治疗措施之一技术知道怎样做态度想去做

知识为何要做及怎样做治疗要点2—饮食治疗

饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础饮食治疗的目的在于维持标准体重，保证未成年人的正常生长发育，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平。治疗要点3—运动疗法适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅运动治疗的原则是适量、经常化和个体化。治疗要点4—药物治疗（1）口服药物治疗促胰岛素分泌剂磺脲类：格列苯脲非磺脲类：瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类：二甲双胍

胰岛素增敏剂：罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖１.磺脲类药物：

作用机制：通过作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织种类:共三代（D860、格列苯脲、格列美脲）

副作用:主要是低血糖、胃肠道反应、肝功损害注意事项：餐前半小时服用口服药物－

促泌剂

２.非磺脲类（诺和龙）作用机制：不通过磺脲类受体而直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，该药刺激胰岛素释放的作用是依赖葡萄糖的水平（当血糖水平在3～10mmol/L时才有刺激作用）服用方法:进餐时服,不进餐不服用副作用:92%粪便排泄,无肾毒性,较少低血糖1.双胍类作用机制：增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加速无氧糖酵解，抑制糖原异生及糖原分解，降低糖尿病时的高肝糖生成率。是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物

种类：二甲双胍副作用：消化道反应、乳酸酸中毒注意事项：餐中或餐后服用口服药物－增敏剂2.噻唑烷二酮（TZD）作用机制：

增强靶组织对胰岛素的敏感

性，减轻胰岛素抵抗

副作用：肝损、水肿、体重增加、贫血

注意事项：空腹服用

口服药物－α糖苷酶抑制剂

多糖寡糖和双糖单糖肠道吸收

α糖苷酶抑制剂

种类：阿卡波糖、优格列波糖

副作用：消化道反应

注意事项：与第一口饭同服

葡淀粉酶双糖酶治疗要点4—药物治疗（2）胰岛素治疗

超短效短效中效长效中短效预混胰岛素药物治疗—胰岛素◆1型糖尿病◆糖尿病伴急﹑慢性并发症﹑合并症者◆2型DM经饮食、口服降糖药治疗未获得良好控制◆妊娠糖尿病（GDM）适应症：

按作用快慢和维持作用时间分为：

超短效、短效、中效、长效、中短效预混胰岛素制剂类型按来源分类：动物、人胰岛素、胰岛素类似物药物治疗—胰岛素不同胰岛素剂型的特点

作用类别制剂类型皮下注射作用时（h）开始高峰持续速效赖脯胰岛素（Lispro,Humalog）门冬胰岛素（Aspart,Novolog）

立即0.2～0.43～5短效普通胰岛素（R）0.51～33～6中效低精蛋白胰岛素（NPH）和慢INS

1.54～1216～24长效甘精胰岛素(PZI)和高纯度特慢胰岛素

3～410～2824～36

胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行

按患者反应情况和治疗需要作适当调整

2型糖尿病采用：联合用药、常规胰岛素治疗

个体化原则使用原则和剂量调节1药物治疗—胰岛素

药物治疗—胰岛素1型糖尿病病人主张严格控制血糖，常用胰岛素强化治疗：每天3～4次(三餐前半小时短效胰岛素及睡前中效胰岛素)皮下注射。强化胰岛素治疗的另一种方式是持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵），含基础量和餐前追加量。使用原则和剂量调节2药物治疗—胰岛素人工胰由血糖感受器、微电子计算机和胰岛素泵组成葡萄糖感受器能敏感地感知血糖浓度的变化，将信息传给电子计算机，指令胰岛素泵输出胰岛素，模拟胰岛B细胞分泌胰岛素的模式治疗要点5—胰腺和胰岛移植成功的胰腺或胰岛移植可纠正代谢异常，并可望防止糖尿病微血管病变的发生和发展。胰腺移植因其复杂的外分泌处理和严重并发症而受到限制。尚处在临床实验阶段。

6.糖尿病酮症酸中毒的治疗

(1)输液

补液（NS）——首要的、最关键的措施量和速度——失水程度

(2)胰岛素治疗

小剂量持续静脉滴注(4~6U/h或0.1U/Kg/h)

当血糖降至13.9mmol/L时，改输5％GS＋胰岛素

静滴尿酮体阴性，改皮下注射，再恢复平时的治疗

6.糖尿病酮症酸中毒的治疗(3)纠正电解质及酸碱平衡失调

如治疗前血钾水平低于正常，开始治疗时即应补钾。轻症病人不必补碱，当血pH≤7.0或血碳酸氢根降至5mmol/L，给予小剂量碳酸氢钠

。(4)

防治诱因和处理并发症

休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等7.高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗严重失水时，应积极补液。无休克者目前多主张先用等渗溶液，如治疗前已有休克，宜先输生理盐水和胶体溶液尽快纠正休克。输液的同时给予小剂量胰岛素治疗。当血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl）时，改用5%葡萄糖溶液并加入速效胰岛素（每3～4g葡萄糖加1U胰岛素），根据尿量补钾。积极消除诱因和治疗各种并发症。病情稳定后根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。

8.糖尿病足的治疗严格控制血糖、血压、血脂神经性足溃疡的治疗：处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来改变病人足的局部压力；根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染决定溃疡换药次数和局部用药。9.糖尿病足的治疗缺血性病变的处理：对于血管阻塞不严重或没有手术指征者，可内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如果有严重的周围血管病变，应尽可能行血管重建手术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢。感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗炎治疗,采用三联抗生素治疗法，药物敏感试验选用合适的抗生素。

[护理评估]

1.病史

2．身体评估

3．实验室及其他检查

[常用护理诊断]营养失调：低于/高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起物质代谢紊乱有关潜在并发症：糖尿病足潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷

饮食护理运动锻炼口服用药的护理胰岛素注射的护理

[护理措施及依据]

1．营养失调：低于或高于机体需要量1234§饮食护理（1）制定总热量确定标准体重

标准体重=身高(cm)－105

超重或肥胖：>标准体重10%～20%

体重不足及消瘦:<标准体重10%～20%根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量

不同劳动强度每公斤体重每日所需热量

(kcal)30～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息状态轻体力劳动中体力劳动重体力劳动体重不足或消瘦正常体重超重或肥胖§饮食护理（2）食物的组成和分配

60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪

30%蛋白质10%～15%一日多餐如何分配饭量

早中晚

1/52/52/51/31/31/3早餐晚餐中餐（3）其他饮食注意事项关键在于控制热量严格限制各种甜食保持大便通畅多食

含纤维素高的食物定期测体重手术期间病人的饮食[护理措施及依据]

1．营养失调：低于或高于机体需要量

饮食护理

运动锻炼

口服用药的护理胰岛素注射的护理1234§运动锻炼意义：有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱减轻病人的压力和紧张情绪使人心情舒畅

运动锻炼的方式有氧运动：散步、慢跑、自行车、广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式

运动量的选择强度：为活动时病人的心率应达到个体60%的最大耗氧量。个体60%最大耗氧时心率简易计算法为：心率=170-年龄

时间：20～30分钟，据情况渐延长，每天1次运动的注意事项（1）运动前评估：评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量

（2）预防意外发生：随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。血糖＞14mmol／L，减少运动运动的注意事项（3）其他：运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。[护理措施及依据]

1．营养失调：低于或高于机体需要量

饮食护理运动锻炼口服用药的护理胰岛素注射的护理

1234§口服用药的护理

护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。磺脲类降糖药治疗应从小剂量开始，还应注意水杨酸类、磺胺类、保泰松、利血平、受体阻断药等，可增强磺脲类降血糖的作用。而噻嗪类利尿药、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、糖皮质激素等，可降低磺脲类降血糖的作用。[护理措施及依据]

1．营养失调：低于或高于机体需要量

饮食护理运动锻炼口服用药的护理

胰岛素注射的护理

1234§胰岛素注射的护理

1.注射途径：静脉滴注：通常指静脉输入小剂量胰岛素，即以每小时每公斤体重0.1U的速度输入体内降低血糖。皮下注射：其注射器有胰岛素空针、胰岛素笔、胰岛素泵。胰岛素注射器材胰岛素泵系统植入式泵动态血糖仪泵2.使用胰岛素的注意事项1）准确用药：做到制剂、种类、剂量准确，按时注射2）吸药顺序正确3）保存：未开封的胰岛素放于冰箱冷藏保存﹙4～8℃﹚，正在使用的胰岛素在常温下﹙28℃以内﹚可使用28天，勿需放入冰箱，还应避免过冷、过热、太阳直晒2.使用胰岛素的注意事项4）注射部位选择与更换部位为上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生，局部硬结如在同一区域注射，必须隔上一次注射部位的针眼2cm以上，选择无硬结的部位，如产生硬结，可用热敷，但要避免烫伤2.使用胰岛素的注意事项5）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染6）注意监测血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生3.胰岛素不良反应的观察及处理1）低血糖反应2）过敏反应：表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。全身性荨麻疹少见。换用人胰岛素，纯度高，过敏反应减少3）注射部位皮下脂肪萎缩或增生：采用多点、多部位皮下注射可预防其发生。若发生则停止该部位注射后可缓慢自然恢复

3.胰岛素不良反应观察

4）胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿,可自行缓解而无需停药

5）部分患者注射胰岛素后视力模糊,为晶状体屈光改变,常于数周内自然恢复

6）体重增加[护理措施及依据]

2.潜在并发症——糖尿病足

（1）评估病人有无足溃疡的危险因素（2）足部观察与检查（3）保持足部清洁，避免感染（4）预防外伤（5）采用多种方法促进肢体血液循环（6）积极控制血糖和戒烟

（1）评估足溃疡危险因素既往有足溃疡史有神经病变的症状和/或缺血性血管病变神经病变的体征和/或周围血管病变的体征糖尿病慢性病变神经和/或血管病变并不严重但有严重的足畸形其他的危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合适等个人因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等（2）足部观察与检查－指导病人每天检查双足一次，了解有无感觉改变－观察足部皮肤颜色、温度、改变，足背动脉搏动情－注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无异常－定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能：如尼龙丝检查（3）保持足部清洁，避免感染

勤换鞋袜，每天清洁足部，润滑皮肤（4）预防外伤

指导病人不要赤脚走路，以防刺伤外出时不可穿拖鞋，以免踢伤正确选择鞋袜每天检查自己的鞋有无异物、鞋里衬的平整情况修剪指甲避免太短，应与脚趾平齐对鸡眼、胼胝、脚癣及时正确治疗冬天使用电热毯或烤灯时谨防烫伤，并防冻伤（5）促进肢体血液循环

步行运动：三餐后1～1.5h快步行走15～30min腿部运动，包括：－提脚跟－甩腿－坐椅运动－毕格尔氏运动法

（6）积极控制血糖和戒烟

护理措施及依据3.潜在并发症低血糖

（1）评估诱因

（2）病情监测

（3）急救措施

（4）预防措施（1）评估诱因

低血糖有2种临床类型反应性—2DM初期，由餐后胰岛素分泌高峰延迟导致，多在餐后4~5小时药物性—多见于胰岛素及口服药使用不当动物胰岛素改用人胰岛素时其危险性增加3.潜在并发症低血糖

（1）评估诱因

（2）病情监测

（3）急救措施

（4）预防措施（2）病情监测

血糖＜2.8mmol/L，称为低血糖反应低血糖临床表现：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、焦虑、性格改变等，严重时抽搐、昏迷警惕夜间低血糖的发生，尤老年人3.潜在并发症低血糖

（1）评估诱因

（2）病情监测

（3）急救措施

（4）预防措施（3）急救措施

神志清醒，立即口服含15g碳水化合物的饮料或面包、饼干等，15min后测血糖如仍低于2.8mmol/L继续补充以上食物一份如神志不清，即予静脉注射50%葡萄糖液40~60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷

3.潜在并发症低血糖

（1）评估诱因

（2）病情监测

（3）急救措施

（4）预防措施（4）预防措施

①护士应了解病人使用的降糖药物，并告之不要随意更改药物剂量②老年糖尿病血糖不宜控制过严，一般FPG不超过7.8mmol/L，PPG不超过11.1mmol/L即可③注射胰岛素后及时进餐④初用各种降糖药时要从小剂量开始，再根据血糖水平逐步调整药物剂量（4）预防措施⑤

1DM强化治疗时易发生低血糖，应按要求测餐前、后血糖，作好记录，及时调整用药剂量；FPG在