第四章重症监护讲解

第四章

重症监护学习目标了解ICU的概念及护理要点了解体温监测、心电图检测、中心静脉压监测、脑功能监测、肾功能监测的内容和意义学会重症监护病房的相关管理知识学会ICU监护内容，正确实施护理措施病例患者，女性，68岁。既往体健，于今日上午行腹腔肿瘤切除术。术前体检：血压145/95mmHg，脉搏78次/分。神清语利，查体合作，心肺（-）。术中出血约800ml，术中曾一度血压下降，经输液对症处理后，病情稳定，现手术结束。问：1.该患者术后是否需要转入ICU？为什么？2.转入ICU后，常规进行哪些项目监护？第一节ICU的设置与管理重症加强监护病房（ICU）：是针对各类、危、重症患者，运用高科技、现代化的医疗设备和手段对其进行集中监测、强化治疗和护理，使患者度过危重阶段，提高生存质量，达到病情趋于正常或稳定的一个专业场所，是现代医院的一个重要组成部分三个集中：1.集中了危重病人

2.集中了有救护经验的医护人员

3.集中了现代化监测和治疗仪器一、ICU的设置（一）ICU的模式1.综合性ICU(generalICU)、2.部分综合性ICU3.专科ICU一、ICU的设置（二）ICU规模1.床位设置（1）床位：一般占全院总床位的1%--2%。床位面积25㎡为宜（2）室内环境：室温20-22℃，湿度50-60%

2.人员编制ICU主任ICU主治医师1~2名ICU住院医师2~4名ICU医生与床位之比为（1.5~2）:1。ICU护士长1~2名ICU护士与床位为（3~4）:1ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。3.ICU装备（三）ICU的具体设置1.ICU的位置：以比邻手术室为宜。在急诊室和ICU之间应有转运通道2.ICU的整体设计：（1）以护士站为中心（2）床位之间有帐布相隔，便于抢救，减少污染（3）照明及采光以工作需要和患者舒适为宜（三）ICU的具体设置3.护士中心监测站的设计：（1）所有病床的中央地区，可直接观察到所有病人为佳（2）内设中心监护系统、病例夹、治疗本等4.辅助间的设置：ICU的办公室、休息室、储藏室、患者家属休息室、教学场地等（四）设备的配置监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合机(ECMO)。监护仪心功能监测系统心电图机呼吸机除颤器自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”制氧机血氧饱和仪二、ICU的管理（一）组织领导

院长科主任医生护士（二）护理人员的安排及管理1.护士长：1名，负责整体安排2.护士：具有效获取知识的能力、敏锐精细的观察力、突出的应变能力、非语言交流能力、情绪的调节与自控能力、扎实的操作动手能力3.临床护士教师：2年以上的ICU工作经验4.专职医院内感染监控员5.助理护士

（三）收治对象创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测（四）规章制度医疗核心制度各级医护人员岗位责任制度消毒隔离制度患者转入、转出制度查房制度交接班制度病情观察记录制度探视制度仪器的使用、维修与保养制度等三、ICU感染的控制1.减少人员流动2.严格清洁消毒3.预防院内感染4.增强患者抗感染能力5.器械物品消毒6.加强感染预防监测

第二节危重患者监护一、ICU收容与治疗（一）ICU收容对象

病人来源:主要来自院内住院患者,少数来自急诊科收治程序：病源科室提出申请，ICU医师会诊后，病情符合转入条件的，患者及家属同意后方可转入

ICU病人来源急诊病人急诊科ICU病房手术室（重大手术、严重创伤等）外院重症病人重症重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科（循环呼吸消化等）小儿科产科外科二、监护内容及监护分级

根据病情危重程度将监测范围分为3级：特殊监护病人—一级监测疾病和手术后可能有致命危险病人—二级监测病情趋于平稳者—三级监护原则上不允许家属陪护遵循：黄金时段救治、由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治第三节重症监护技术病例患者，女性，42岁，因外伤致左下肢挤压。查体：神志尚清，表情痛苦，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏110次/分，血压95/60mmHg，中心静脉压4cmH2O。毛细血管充盈迟缓。血气分析：PH7.3，HCO3-15mmol/L，BE7mmol/L。问：1.该患者可能发生了什么问题？2.该患者的监护重点是什么？部位正常范围摄氏温度（℃）腋窝36.0～37.0口腔36.3～37.2直肠36.0～37.5一、体温监测通用型温度探头理想的位置在食道下1/3或1/4处，可精确测量中枢温度。该探头也可用于直肠。这种探头的双重用途减少了不同种类产品的库存要求。可提供两种尺寸。食道温度探头(带食道听诊器)食道下端的温度接近中枢温度。该探头可探知呼吸、心跳，并准确测量中枢温度。食道温度探头皮肤温度探头低过敏的粘胶，无创性的粘贴放置。鼓室温度探头插入外耳道，安置在鼓膜旁。因为鼓膜和下丘脑的血管供应区邻近，所以鼓膜温度被认为是核心温度精确的反应。

带温度探头的Foley导尿管膀胱內测量可提供精确的核心温度数值。该探头可便捷地测量所有留置导尿病人的温度。体温的正常变动----昼夜波动：清晨2-6时最低，午后1-6时最高----性别：女性高于男性0.3摄氏度女性月经后期体温升高。----年龄：小儿体温高且不稳定，老年人体温低。----肌肉活动：剧烈的肌肉活动使产热量增加，体温升高。----其他：情绪、进食、环境温度等体温异常体温过高:指个体体温升高超过正常范围。即腋温超过37.0℃，口温超过37.2℃，肛温超过37.5℃。

发热程度：根据体温水平将体温过高分为四度(以口腔温度为标准)。低热：37.4～38℃中等度热：38～39℃高热：39～41℃超高热：41℃以上常见的热型：稽留热(A)弛张热(B)间歇热(C)不规则热(D)体温过低:

指体温低于正常范围。当体温低于35℃时称为体温不升。原因：①体温中枢发育未成熟②长期暴露在低温环境下③疾病或创伤④低温麻醉和药物中毒体温过低的分度：根据体温水平及病情分为轻、中、重三度。轻度：34～36℃中度：30～34℃重度：30℃以下临床表现：发抖、皮肤苍白冰冷、血压降低、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。临床意义观察病人生命体征是否平稳。判断发热类型，知道治疗。监测皮肤与中心温度差，可以了解外周循环灌注情况。二、心电图监护应用范围:心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭ECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统

DCG特点:非创伤性检查，动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高。1.动脉压监测：动脉血压--最基本的心血管监测项目

--反映心排血量和外周血管阻力影响动脉血压的因素：血容量周围血管阻力血管壁弹性血液粘滞度等三、血流动力学监测血压监测意义收缩压：90-120mmHg

舒张压：60-80mmHg

脉压：30-40mmHg

平均动脉压：60-100mmHgMAP=DBP+1/3脉压

有创血压监测：动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测动态分析抽取动脉血气标本缺点：创伤并发症测量方法：通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。肱动脉置管2.中心静脉压监测：中心静脉压：是指胸腔上、下腔静脉的压力。反映右心前负荷的指标，主要适于各种严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重患者的监测正常值：5-12cmH2O临床意义：小于2-5cmH2O—右心房充盈不良或血容量不足大于15-20cmH2O—右心功能不良或血容量超负荷适应症：各类大中手术，尤其实心胸颅脑手术各种休克脱水、失血和血容量不足心力衰竭大量静脉输血、输液或静脉高能量营养禁忌症：血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行锁骨下穿刺，以免误伤动脉局部皮肤感染者另选穿刺部位血气胸病人避免行颈内或锁骨下静脉穿刺监测要点：做到“三防一注意”（1）防栓塞（2）防感染（3）防心衰（4）测压注意：将玻璃管零点置于第四肋间右心房水平腋中线。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入测压管内使液面上升来测压颈内静脉置管测压锁骨下静脉置管测压3.漂浮导管应用：Swan-Ganz原理心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。左心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义：估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置Swan－Ganz导管适应证ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞Swan-Ganz导管的置入临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。4.肺动脉压监测：1970年发明Swan-Ganz多腔肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔,用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。四、呼吸功能监测外呼吸－－肺、胸腔运动将氧气直接输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程内呼吸－－组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。呼吸功能测定

1.肺容量监护：潮气量(VT)补吸气量(IRV)补呼气量(ERV)功能残气量(FRC)肺活量(VC)潮气量测定指平静呼或吸的气体量。成人约400~500ml(5~7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。功能残气量(FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。2.肺通气功能监护：每分通气量(VE)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min最大通气量(MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)肺通气分布测定理想的气体分布是空气吸入后能够均匀地分布于肺的每个肺泡。生理无效腔(VD)VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。3.肺换气功能监护：肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)指肺泡气和动脉血之间氧分压的差值判断氧弥散能力和诊断换气功能衰竭的一个重要指标通气血流比(V/Q)正常人每分钟肺泡通气量为4L，肺血流量为5L，则通气血流比为0.8氧合指数（OI）与呼吸指数(RI)氧合指数为动脉血氧分压及吸氧浓度的比值，正常值为400-500，<300提示呼吸衰竭呼吸指数为P（Ａ-a）O2与动脉血氧分压的比值，正常值为0.1-0.37，>1表示氧合功能明显减退，>2则提示应给予机械通气4.呼吸运动的监护：呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸5.呼吸动力功能的监护：最大吸气压(MIPS)是从残气位做最大吸气动作时所记录的口腔压力它是反映全部吸气肌强度的指标，主要是对吸气肌功能做出评价最大呼气压（MEP）是在肺总量位做最大呼气动作时记录的口腔压力它是反映全部呼气肌强度的指标气道阻力（AQ）是气体流经呼吸道时气体与气道内壁之间发生摩擦所造成的阻力肺顺应性（CL）是单位压力的变化所引起的肺容量变化五、肾功能的监测监测目的

了解肾损害程度，借以制定治疗方案；复查肾功能、观察其动态变化，估计预后。监测内容

尿量异常

尿液异常

实验室检查1.尿液监测尿量异常

1、正常值：1000～2000ml/d

2、多尿：>2500ml/d

见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急

性肾衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

无尿（尿闭）：<100ml/d或<5ml/h

见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻尿液异常

1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.015～1.025

2、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿

3、氨臭、烂苹果味

4、酸性尿、碱性尿

5、高比重、低比重2.肾小球功能监测血清尿素氮(BUN)：3.2~7.1mmol/L

血肌酐(Cr)：88～177μmol/L

内生肌酐清除率(Ccr)：80～120ml/min

前两者改变较晚，Ccr变化较早尿钠：3～5g/24h

升高：急性肾小管坏死

降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等血钾：3.5～5.5mmol/L3.肾小管功能监测肾脏浓缩和稀释功能试验

测定昼夜尿量及相对密度

正常人尿量1000-2000ml/24小时，昼尿量与夜尿量之比为（3-4）：112小时夜尿量一般不超过750ml酚磺酞（PSP）排泄率

能反映肾小管的排泄功能

正常值：15分钟排泄率为25-50%，120分钟排泄率为55-85%4.诊断性试验液体补给试验

鉴别少尿是否是由血容量不足所致利尿试验

六、脑功能监护

CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。意识

生命体征

颅内压

其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经

脑电图、脑血流、脑代谢等1.意识：反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态分级

1、清醒

2、嗜睡：可以回答问题

3、朦胧：能主动变换体位

4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在

5、中度昏迷：生命体征不稳定

6、深昏迷：所有反射消失临床监测昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）

睁眼反应语言行为运动反应自发睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含糊不清3刺伤回缩4无反应1唯有声叹2刺伤屈曲3无反应1刺伤伸展2无反应12.瞳孔：正常瞳孔直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏3.反射：对光反射、角膜反射、吞咽反射等颅内压监测正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg)升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位

轻度增高：2.0～2.7kPa(15～20mmHg)；中度增高：2.7～5.3kPa(20～40mmHg)；

重度增高：＞5.3kPa(40mmHg)降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等脑电生理监测通过观察和分析诱发电位，了解脑部的病变与功能脑电图、脑干诱发电位、脑干听觉诱发电位脑血流监测通过脑血流监测，反映脑功能状态脑电阻、Doppler仪、TCD监测、氦-氖激光多普勒血流监测（LDF）计算机断层扫描（