第四章身体评估第五节胸部评估讲解

第四章身体评估第五节胸部评估胸部的体表标志包括骨骼标志、自然陷窝、线性标志和分区，借以标记正常胸廓内器官的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围。一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志前胸壁的自然陷窝和线性标志一、胸部的体表标志侧胸壁的自然陷窝和线性标志后胸壁的分区和线性标志（一）胸壁评估胸壁主要通过视诊和触诊。除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和肌肉发育的情况外，还应着重评估胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙1.静脉曲张2.皮下气肿:捻发感或握雪感3.胸壁压痛二、胸壁、胸廓与乳房的评估（二）胸廓正常胸廓两侧大致对称，近似椭圆形。成人胸廓前后径较左右径为短，两者的比例约为1:1.5，儿童和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。二、胸壁、胸廓与乳房的评估正常胸廓扁平胸桶状胸鸡胸1:1.5

1.扁平胸：见于瘦长体型或慢性消耗性疾病2.桶状胸：严重肺气肿

3.佝偻病胸:鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠、肋膈沟

二、胸壁、胸廓与乳房的评估4.胸廓膨隆与塌陷（1）胸部膨隆、变形1）局部隆起：心脏明显增大、心包大量积液2）一侧隆起：气胸、胸腔巨大肿瘤3）两侧隆起：慢性阻塞性肺气肿、双侧气胸（2）胸廓1）局限性塌陷：肺不张、肺切除或胸廓成形术2）一侧凹陷：一侧肺不张、广泛性胸膜增厚和黏连3）两侧塌陷：上呼吸道梗阻

5.脊柱疾病引起的胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸。见于脊柱结核、外伤等二、胸壁、胸廓与乳房的评估（三）乳房评估时取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。先视诊，再触诊。除评估两侧乳房外，还应评估引流乳房部位的淋巴结。1.视诊（1）对称性（2）乳房皮肤发红；水肿；回缩（3）男子乳房女性化：慢性肺心病、肝硬化、性腺功能减退、使用雌激素等二、胸壁、胸廓与乳房的评估2.触诊乳房触诊的内容与评价正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，随着年龄和生理周期的变化可有改变青年人乳房柔软，质地均匀一致；而老年人多呈纤维感和结节感月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感；妊娠期乳房增大并有柔韧感；哺乳期呈结节感。二、胸壁、胸廓与乳房的评估触诊乳房时注意下列征象：先查健侧后查患侧，左侧顺时针方向，右侧逆时针方向(1)质地和弹性：硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。(2)压痛：乳房局部压痛提示其下有炎症存在，月经期乳房较敏感，恶性病变甚少出现压痛。(3)包块：如触及包块应注意其部位、大小、外形、数目、硬度、活动度及有无压痛。二、胸壁、胸廓与乳房的评估评估肺脏时，一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。室内温度适宜、安静、光线充足。按照视、触、叩和听诊的顺序进行评估。顺序：先上后下，左右对比，先前胸、后侧胸再背部三、肺和胸膜评估1.呼吸运动：通过膈肌及肋间肌完成。（1）呼吸运动类型

1）正常呼吸类型：胸式呼吸、腹式呼吸2）呼吸运动的变化（2）呼吸困难吸气性呼吸困难(三凹征)：吸气时间延长

呼气性呼吸困难：呼气时间延长，呼气费力混合性呼吸困难：呼吸频率加快（3）膈反常运动：膈神经麻痹

（一）视诊吸气性呼吸困难

三凹征（一）视诊2.呼吸频率、节律和深度变化：

正常：成人静息16-20次/分新生儿可达44次/分。

（1）呼吸频率变化1）过速：＞20次/分：发热、贫血、甲亢、心功能不全

2）过缓：＜12次/分：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高

（2）呼吸深度变化：浅快（肺部感染、胸膜炎），深快（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、剧烈运动），深慢(酸中毒Kussmaul)（3）节律变化

1）潮式呼吸

2）间停呼吸3）叹气样呼吸潮式呼吸间停呼吸1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢→深快→浅慢→停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes1.特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等2.机制：呼吸中枢兴奋性降低3.常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前。间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸酸中毒呼吸患者，女性，2岁。因误服安眠药中毒，意识模糊不清，呼吸微弱，浅而慢，不易观察，护士应采取的测量方法是（）A.观察腹部起伏，一起一伏为一次B.先测脉率，将数值除以4得出呼吸计数C.用手放在患者鼻孔前感觉呼吸气流次数D.测脉率后保持诊脉姿势，观察胸部起伏次数E.用少许棉花置于患者鼻孔前观察棉花飘动次数计数直击护考1.胸廓扩张度

（1）评估方法（2）临床意义胸廓扩张度评估方法（前胸部）胸廓扩张度评估方法（背部）（二）触诊2.语音震颤（触觉语颤）

（1）机制

请思考：A气体B液体C固体1.那种介质对声音传导最好？2.那种介质对声音传导最不好？（二）触诊2.语音震颤（触觉语颤）（2）评估方法：医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。背部语音震颤评估的部位（二）触诊语音震颤评估的方法（3）生理差异语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅、胸壁厚薄、临近脏器、组织密度有关（二）触诊方法：1.手掌腹侧

2.手掌尺侧（4）临床意义：语音震颤病理性变化的临床意义增强：1）肺组织实变2）肺内与靠近胸壁的大空洞且与支气管相通3）肺泡内含气量减少如压迫性肺不张减弱或消失：1）肺内含气量增多如肺气肿2）支气管阻塞3）大量胸腔积液或气胸4）胸膜高度增厚粘连3.胸膜摩擦感：胸廓前下侧部或腋中线第5至7肋间触及1.叩诊体位、方法及顺序（1）叩诊体位：坐位或仰卧位（2）叩诊方法：有间接叩诊法和直接叩诊法，

临床上多采用间接叩诊法。（3）叩诊顺序：自上而下，由外向内，由肺尖开始，先前胸、后侧胸、再背部（4）影响因素：1）肺泡含气量、张力、弹性的变化2）胸壁组织增厚3）胸廓骨骼支架的改变2.正常胸部叩诊音包括清音、鼓音、浊音、实音（肺气肿过清音）（三）叩诊清音（Resonance）：正常肺部实音（Flat）:

未被肺组织覆盖的心脏浊音（Dull）:

肺与肝或肺与心重叠处鼓音（Tympanic）:胃底正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:实音（Flat）:

正常叩诊音分布-背部肺部叩诊和听诊的区域（三）叩诊3.肺界的叩诊（1）肺上界（肺尖宽度）：又称Kronig峡，正常约4～6cm（三）叩诊（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界：胸骨右缘；左肺前界：胸骨旁线4-6肋间（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间隙。（4）肺下界移动度：

即相当于呼吸时膈的

移动范围；正常肺下

界移动度为6～8cm。肺下界的移动范围：沿肩胛下角线，平静呼吸时叩出肺下界，而后在深吸气后屏气，叩出肺下界；再深呼气后叩出肺下界。测量深吸气和深呼气两点间的距离。正常6-8cm（三）叩诊4.病理性叩诊音正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为病理性叩诊音。病理性叩诊音的类型取决于病变的性质、范围大小及部位深浅。（1）浊音：肺组织致密度增高或含气量减少，如肺不张（2）实音：阻碍清音传出的病变，如胸腔积液、胸膜增厚（3）鼓音：见于气胸及靠近胸壁的肺内大空洞（4）过清音：肺弹性减弱而含气量增多，如肺气肿（5）浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，如压迫下肺不张、肺水肿

（三）叩诊听诊的注意事项1.环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。2.患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。3.听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。听诊器听诊顺序一般由肺尖开始，分别评估前胸、侧胸及后背，自上而下逐个肋间进行，并在左右对称的部位进行对比。肺部叩诊和听诊的区域（四）听诊1.正常呼吸音正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄有关。（四）听诊三种正常呼吸音的分布（四）听诊影响肺泡呼吸音强弱的因素呼吸的深浅肺组织弹性胸壁厚度年龄:儿童＞老年人性别:男＞女部位：乳房下部及肩胛下部＞腋窝，肺尖＞肺下缘区域较弱特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮

中等

柔和音调高

中等

低吸:呼1:31:1

3:1性质管样沙沙声

轻柔的沙沙声正常听诊区喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平

除了支气管及支气管肺泡呼吸音以外的肺部听诊区

三种正常呼吸音的特征比较

（四）听诊支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布后部支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布（四）听诊2.异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音

(2)异常支气管呼吸音：见于肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张(3)异常支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音等大叶性肺炎胸腔积液3.啰音（1）干啰音干啰音的发生机制（四）听诊1）发生机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。

2）听诊特点（四）听诊低调干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾声，多发生于气管、主支气管部位。高调干啰音：有哮鸣音、哨笛音、鸟鸣音、飞箭音等，多发生在较小的支气管或细支气管。3）分类一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长。吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显。强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减4）临床意义（四）听诊局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。啰音的发生机制（四）听诊吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液或脓液等，使形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音3.啰音（2）湿啰音1）发生机制2）听诊特点呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期部位较恒定，性质不易变中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。3）分类粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音（四）听诊（四）听诊4）临床意义肺部局限性湿啰音，提示局部病变，如肺炎、肺结核病或支气管扩张两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎4.语音共振语音共振的发生机制、临床意义与语音震颤基本相同。评估时要在胸部两侧对称部位比较其