健康评估方法与护理诊断思维讲解

健康评估方法与护理诊断思维学习目标掌握基本叩诊音和异常气味的临床意义；护理诊断的分类、构成、陈述和排序。熟悉健康资料的类型和采集方法。了解护理诊断的步骤和思维方法。学会问诊和身体评估的基本方法。具有采集健康资料、分析资料、作出护理诊断并指导制定护理计划和护理评价的临床思维模式。导入情景陈××，女，20岁，大二学生，突然发生下腹部剧烈疼痛，2小时不能缓解，来急诊室就医。作为急诊科护士，这时需要迅速了解病人的病情，并且作出判断，以便制定护理计划。请问1.护士应该怎样了解病情？2.护士如何才能作出正确的临床判断？收集资料整理资料分析资料归纳资料得出诊断健康评估第一节健康资料的来源与类型次要来源主要来源资料的来源一、资料的来源患者，女性，16岁。因急性心肌炎入院，患者意识清楚，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是（）A.患者亲属B.患者本人C.门诊病历D.文献资料E.医生直击护考患儿，2岁。因支原体肺炎入院，平时由保姆照顾，此时收集资料的最佳来源是（）A.患儿母亲B.患儿自己C.患儿病历D.文献资料E.患儿保姆直击护考二、资料的类型收集方法主观资料客观资料发生时间目前资料既往资料症状：被评估者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉，如疼痛、恶心等体征：被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等患者，女性。因头痛、头晕入院。护士为其进行护理评估。属于主观资料的是（）A.患者的感受B.实验室检查结果C.护士用手触摸到的感受D.护士用眼睛观察到的资料E.对其进行身体评估得到的资料直击护考患者，女性，54岁。患“肝硬化”6年，现呕血600ml，心慌乏力，脉搏细速。体检：精神萎靡，皮肤干燥。体温36.7℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压80/60mmHg。属于主观资料的是（）A.皮肤干燥B.心慌乏力C.脉搏细速D.呕血600mlE.体温36.7℃直击护考患者，女性，45岁。因高血压入院，护士收集到以下资料，属于客观资料的是（）A.头晕、头痛B.咽喉部充血C.不想吃饭D.感到恶心E.全身无力直击护考第二节

健康资料的采集方法问诊01身体评估（护理体检）02查阅病历或有关辅助检查结果

03健康资料的采集方法

问诊是指护士通过对评估对象或知情人的系统询问和交谈获取病史资料，经过综合分析从而作出临床判断的过程。一、问诊1.问诊是建立良好护患关系的桥梁2.问诊是获得护理诊断依据的重要手段3.问诊可为其他评估提供线索（一）问诊的重要性1.准备阶段2.问诊开始3.问诊的过程4.

结束阶段（二）问诊的步骤（1）安排合适的时间（2）安排良好的环境（3）查阅门诊资料（4）明确问诊的目的及内容（5）护士要衣帽整洁、仪表良好1.准备阶段

应有礼貌地称呼对方并作自我介绍。应避免以床号称呼病人，自我介绍时讲明自己的职责、问诊的目的。2.问诊开始（1）应用合适的提问方式1)开放式提问

2)封闭式提问（2）灵活应用肢体语言（3）巧用过渡语言，掌控交谈速度（4）及时核实资料:

复述、澄清、反问、质疑、解析3.问诊过程

对重要资料要向评估对象简单复述，再次确认，并感谢评估对象的合作，说明下一步的安排。4.交谈的结束阶段

身体评估是评估者运用自己的感官（视、触、叩、听、嗅）或借助简单的检查器具（听诊器、血压器、体温表等）对被评估者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的最基本的检查方法。

护士所做的身体评估是以护理问题为重点，故又称护理体检。二、身体评估1.做好评估前准备2.举止端庄、态度和蔼3.环境适宜4.操作规范、动作轻柔5.按顺序评估6.随时复查、补充修正（一）身体评估的注意事项1.视诊2.触诊3.叩诊4.听诊5.嗅诊（二）基本检查方法

视诊是评估者用视觉来观察患者的全身及局部状态的检查方法。

视诊可用于全身和许多局部状态的检查。

最好在自然光线下进行。1.视诊触诊法浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法2.触诊冲击触诊法浅部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法触诊前向患者说明目的及可能造成的不适护士立于患者的右侧，面向患者触诊的手要温暖、干燥触诊时应从健侧开始患者取仰卧位，双手置于身体两侧，双腿稍屈，必要时排空膀胱触诊的注意事项方法：间接叩诊法和直接叩诊法两种3.叩诊各种叩诊音的特点及临床意义叩诊音音响强度含气量排序持续时间正常存在部位临床意义实音最弱5最短无肺组织覆盖心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱4短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强3长正常肺部无过清音更强2更长无肺气肿鼓音最强1最长腹部、胃泡区气胸、气腹、肺空洞

4.听诊间接听诊法（1）汗液味：酸性汗液见于风湿热和长期服用阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭等患者。（2）呼气味：浓烈的酒味见于酒后；刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒患者；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症者；腥臭味见于肝性脑病患者。5.嗅诊

（3）痰液味：血腥味见于大量咯血患者；恶臭味提示可能有支气管扩胀或肺脓肿。（4）呕吐物：呈酸臭味是因食物在胃内滞留时间过长，见于幽门梗阻患者；呈粪臭味，见于肠梗阻患者。（5）脓液味：脓液恶臭提示气性坏疽或厌氧菌感染。5.嗅诊

（6）粪便味：腐败性粪臭味多因消化不良而引起；腥臭味见于痢疾患者。（7）尿液味：氨味见于膀胱炎，因尿液在膀胱内被细菌发酵所致。5.嗅诊

（一）实验室检查（二）器械检查（三）医疗诊断

明确的医疗诊断是护士判断评估对象发生护理问题的原因的重要依据，对护士形成护理诊断、制定护理计划有重要参考价值。三、其他资料的采集方法患者，女性，75岁。护士在巡视病房时发现其呼出的气体有烂苹果味。护士收集资料的方法属于（）A.视觉观察法B.触觉观察法C.听觉观察法D.嗅觉观察法E.味觉观察法直击护考患者，男性，71岁。因呼吸窘迫综合征入院，护士系统地进行评估，收集资料，其中通过触觉观察获得的资料是（）A.意识障碍B.营养状态C.脉搏的节律D.皮肤的颜色E.呼吸的频率直击护考患者，男性，50岁。以“急性阑尾炎”收入院。入院观察患者呈急性面容，蜷曲体位。这种收集资料的方法属于（