阿片生物碱类药教学系列讲解

阿片生物碱类药教学资源库系列课程具备守护群众生命安全的意识，主动学习精湛技术，践行医者精神。掌握吗啡的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症，熟悉可待因的临床应用。能够正确指导基层群众应用阿片生物碱类药，并能够开展珍爱生命，远离毒品的健康宣教活动。学习目标0102目录镇痛药概述阿片生物碱类药吗啡可待因患者，女，35岁，腹部剧烈疼痛入院。入院前曾间歇性上腹绞痛，发作数年，并伴有恶心、呕吐、腹泻等症状。经*医院诊断为：1.胆石症；2.慢性胆囊炎。本次入院前，因疼痛注射吗啡，用药后呕吐剧烈、疼痛不止、呼吸变慢，腹泻得到控制，经本院控制症状、手术治疗后因伤口疼痛要求使用吗啡，情绪不安、手脚发麻，需镇静催眠药才能入睡。三个问题321吗啡属于哪一类药物？吗啡作用的原理是什么，临床应用有哪些？患者是否应在入院前自行使用吗啡？吗啡属于哪一类药物？1一、镇痛药概述疼痛：是一种因实际的或潜在的组织损伤产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。可分为：1.躯体痛：分为急性（锐）痛和慢性（钝）痛；2.内脏痛：内脏或体腔浆膜组织收到刺激所致；3.神经性痛：NS损伤或受肿瘤压迫或浸润所致。什么是镇痛药？

镇痛药：是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴随的不愉快情绪（如恐惧、紧张、不安等）。二、阿片生物碱类药阿片（opium，鸦片）：罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含20多种生物碱，其中吗啡、可待因、罂粟碱具有临床药用价值。吗啡作用的原理是什么，临床应用有哪些？2（一）吗啡（morphine）属于菲类生物碱，1803年法国化学家F·泽尔蒂纳首次从阿片中分离出来，用希腊梦神吗啡斯（Morphus）的命名。

体内过程口服易吸收，但首过消除明显，常注射给药，硬膜外或椎管内注射可迅速发挥作用。分布广泛，难通过血脑屏障，但足以发挥作用。肝脏代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸比吗啡强（静注为吗啡2倍，椎管内注射为其100倍）。代谢产物主要经肾脏排泄，肾功能减退或老年患者体内易蓄积。药理作用：

1.中枢神经系统

（1）镇痛、镇静、致欣快：

①不影响意识及其他感觉，镇痛作用强大，对持续性钝痛好于间断性锐痛及胃肠绞痛，神经痛效果差。作用与激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体有关。

②可以改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应。③提高对疼痛的耐受力，并可伴有欣快感。改变情绪可能与激动边缘通路和蓝斑核阿片受体，以及中脑边缘DA能通路有关与阿片受体/肽系统相互作用有关。造成强迫用药的原因（2）抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，使呼吸频率减慢，潮气量降低。对呼吸抑制作用与剂量平行，急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。在静注5-10min或肌注30-90min呼吸抑制最为明显，与其他中枢抑制药合用可加重呼吸抑制。（3）镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻，可能与激动延髓孤束核阿片受体有关。

（4）其他：

①缩瞳：可兴奋瞳孔的副交感神经，引起瞳孔括约肌收缩，针尖样瞳孔为其中毒特征。②兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ），引起恶心和呕吐。

③抑制下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）和促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）释放，降低血浆促性腺激素（LH、FSH）浓度和促肾上腺皮质激素（ACTH）。2.心血管系统：

（1）扩张血管及降低外周阻力：与吗啡作用于孤束核阿片受体，抑制心血管运动中枢、促组胺释放有关，引起直立性低血压。（2）使颅内压升高：由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张，引起脑血流增加和颅内压升高。颅脑损伤、颅内压升高者禁用。（3）模拟缺血预适应：可能是作用于δ1受体使线粒体KATP通道激活所致，对心肌缺血有保护作用。3.平滑肌：

（1）胃肠道：兴奋胃肠道平滑肌，使张力增加，减慢蠕动，胃肠内容物通过缓慢，并抑制消化腺分泌，引起便秘。

（2）胆道平滑肌：使胆道括约肌和Oddic括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛（阿托品可拮抗）。（3）其他：提高膀胱括约肌张力，引起排尿潴留；增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘；对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。

4.免疫系统：抑制淋巴细胞增殖和细胞因子分泌，减弱NK细胞的细胞毒作用，还抑制HIV蛋白诱导的免疫反应，可能是吗啡吸食者易感HIV病毒的重要原因。吗啡等毒品应用后易患AIDS！！！

吗啡作用机制：激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体（主要是μ受体），模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能产生镇痛作用。通过直接抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路和激活源自中脑的痛觉下行控制通路来实现。痛觉冲动产生传入神经末梢释放谷氨酸、P物质痛觉冲动传入中枢痛觉产生释放内源性阿片肽激动阿片受体减少Ca2+内流、促进K+外流谷氨酸释放减少P物质释放减少突触后膜超级化阻滞痛觉信号的传递产生镇痛作用MorphineReceptor减少Ca2+内流、促进K+外流谷氨酸释放减少P物质释放减少突触后膜超级化阻滞痛觉信号的传递产生镇痛作用特定的神经元吗啡的作用机制：

临床应用：1.镇痛：对各种疼痛均有效，主要用于其他药无效的急性锐痛。可缓解严重创伤、烧伤、手术、癌痛等剧烈疼痛；对心肌梗塞引起的心绞痛，除了能解除疼痛和减轻焦虑，还有扩张血管作用，减轻心脏负荷；对内脏绞痛（胆绞痛、肾绞痛等），需加用解痉药阿托品；对神经性疼痛疗效较差。*注：久用会产生依赖性，故慢性钝痛一般不用。2.心源性哮喘：对左心衰竭引起急性肺水肿所致的呼吸困难，除了应用强心苷、氨茶碱及吸氧，静注吗啡可迅速缓解症状。机制：①扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；②镇静作用，消除恐惧不安、焦虑情绪；③降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解浅表呼吸。

*注：伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。3.止泻：用于各型腹泻以减轻症状。常用阿片酊、复方樟脑酊；对细菌性痢疾，应合用抗生素。吗啡的药理作用和临床应用有哪些呢？患者是否应在入院前自行使用吗啡？3不良反应：1.副反应：可见恶心，呕吐，眩晕、便秘、排尿困难、胆道压力升高甚至胆绞痛、呼吸抑制、颅内压升高、体位性低血压、免疫抑制等。2.耐受性及成瘾性：连续应用2-3周可出现明显的耐受性；最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状。成瘾性表现为身体依赖性和精神依赖性。3.急性中毒：用量过大引起。症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）、血压下降、严重缺氧及尿潴留。

抢救措施：给氧、人工呼吸、补液等对治疗同时

给予阿片受体阻断药纳洛酮（0.4-0.8mg）。禁用于分娩和哺乳妇女止痛、支气管哮喘及肺心病患者、不明原因的疼痛、肝功减退及颅内压升高患者、新生儿和婴儿。禁忌症：（二）可待因（codeine，甲基吗啡）作用与吗啡相似，但强度