常用治疗心力衰竭的药物教学系列讲解

常用治疗心力衰竭的药物教学资源库系列课程强化敬佑生命、救死扶伤的意识，形成严谨求实的学习态度。掌握ACEI、利尿药、β受体阻断药、强心苷类的药理作用、作用特点、临床应用及不良反应。能够根据与基层心力衰竭患者家属进行沟通，并给予用药指导和健康宣教。学习目标0105040203目录肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药利尿药β受体阻断药正性肌力药血管扩张药患者张某，男，67岁，因胸闷、气短、双下肢浮肿，反复发作11年，加重伴不能平卧6天入院。入院查体：

P94次/分，R25次/分，平卧时受限，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细小湿啰音。心尖搏动在左五肋间腋前线，心界明显扩大，可闻及奔马声，二三尖瓣可闻3/6级收缩期杂音，P2>A2，肝肋下6cm，剑下8cm，双下肢轻度指凹性浮肿。心电图：窦律，完全左束支阻滞。心脏彩超：LA49mm，LV83mm，RA62*42mm，RV40mm，EF32%。临床诊断：1.扩张型心肌病2.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级）。三个问题321临床上常用哪些药物治疗慢性心力衰竭？患者应选择哪些药物治疗，用药时需要注意什么？近年来治疗慢性心力衰竭的药物进展如何？临床上常用哪些药物治疗慢性心力衰竭？1患者应选择哪些药物治疗，用药时需要注意什么？2一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（一）ACEI：如卡托普利（captopril）是心衰药物治疗的重大突破。2.

AngⅡ和醛固酮的生成减少，减轻心脏负荷、防止和逆转心肌和血管的病理性重构；使缓激肽含量增加，NO和PGI2生成增加。3.是治疗CHF的基础药物，常与利尿药、地高辛合用，能降低CHF病死率，改善预后。（二）ARB：如氯沙坦（losartan）阻断AngⅡ受体，降低心脏负荷，防止和逆转心肌、血管的病理性重构，比ACEI不良反应少。2.治疗各阶段的CHF患者，常与利尿药联合使用,

对舒张性心力衰竭患者疗效明显优于强心苷。3.也可降低CHF病死率，改善预后。（三）抗醛固酮药：如螺内酯防止醛固酮引起的水钠潴留，减轻醛固酮引起的心肌和血管纤维化及重构。2.在标准治疗基础上加醛固酮，可降低CHF病死率，与ACEI合用效果更佳。二、利尿药作用：促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，缓解肺水肿和外周水肿。对CHF有明显充血和淤血者尤为适用。2.

应用：治疗CHF一线药，轻度——中效利尿药（如噻嗪类）；中度——口服袢利尿药/噻嗪类+螺内酯；严重伴腹水——静脉注射呋塞米+螺内酯。3.注意事项：（1）利尿药抵抗：任何影响药物进入肾小管的因素都可能导致（如肾功不良、与青霉素合用），应尽量避免。（2）应用排钾利尿药一定要注意补钾，防止强心苷中毒的危险性。三、β受体阻断药常用药物：卡维地洛（carvedilol，卡维洛尔，

1、

2、α1

受体阻断药）、美托洛尔（metoprolol，

1受体阻断药）长期用药可以改善心衰的症状，提高心输出量，改善预后，减低心衰患者的死亡率。

*注：卡维地洛是美国FDA批准的抗CHF药。3.抗CHF作用机制：（1）拮抗过高的交感神经活性

HR↓、心肌收缩力↓→耗氧↓

HR↓→心舒张期↑→增加心肌供血肾素释放↓→AngⅡ↓

拮抗过量儿茶酚胺类

上调

受体，提高敏感性改善心功能防止对心肌的损害与重构*注：卡维地洛大剂量时阻断

1、

2、α1受体（介导心肌肥厚），全面抗交感神经的作用。（2）抗心肌缺血和心律失常，降低CHF病死率和猝死。4.应用注意事项：（1）正确选择适应证：基础病因为扩张型心肌病的CHF患者疗效最好。（2）长期应用（3个月后心功能改善）；（3）从小剂量开始，谨慎按期递增剂量；（4）联合用药：有效的基础治疗（ACEI+利尿剂+地高辛）+

受体阻断药；（5）严重心动过缓、传导阻滞、左室功能减退、低血压、哮喘者慎用或禁用。（一）强心苷类常用药物：地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷、毒毛花苷-K，毛花苷-C。四、正性肌力药

地高辛洋地黄毒苷毒毛花苷K

极性较高低高口服吸收60～85%90～100%2～5%给药途径p.op.oi.v血浆蛋白结合率（%）2552～5t1/2（h）

33~36（中效）

5~7d（长效）

21（短效）

消除途径原形经肾排泄原形经肾排泄原形经肾少量肝中代谢肝肠循环7%多少药理作用：

1.正性肌力作用：

①使心脏收缩敏捷有力，舒张期延长；

②增加衰竭心肌的收缩力，CO增加；

③降低衰竭心肌的耗氧量。Na+Na+Na+K+K+NKANCECa2+Ca2+Ca2+*注：NKA：Na+-K+-ATP酶，NCE：Na+-Ca2+交换体×作用机制：与胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合使其活性下降，进而激活Na+-Ca2+双向交换系统，使细胞内Ca2+含量↑，心肌收缩力↑。2.减慢心率：

①增加迷走神经活性，恢复窦弓反射；

②治疗量直接抑制交感神经活性（不是治疗CHF必需因素）

*注：中毒量的强心苷增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，引起各种心律失常。3.抑制房室传导：

①治疗量迷走神经活性增强，减慢房室结传导速度，但抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内失钾，提高普肯野纤维自律性（不良反应的基础）。

②中毒量重度抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内Na+

、Ca2+增多，引起各种心律失常。4.对心电图的影响：

-T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与动作电位2相缩短有关。随之P-R间期延长，房室传导减慢。Q-T间期缩短，反映心室收缩期缩短，提示浦肯野纤维ERP及APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢。5.对神经内分泌的影响：

①使迷走神经活性增强，恢复窦弓反射；

②直接抑制交感神经活性，抑制RAS；

③兴奋延髓极后区催吐化学感受区引起呕吐。6.对血管和肾脏的作用：

①直接收缩血管，但用药后交感神经活性降低的作用超过直接缩血管效应，外周阻力下降。

②利尿作用：排钠排水（直接作用，最早作为利尿药）、对心脏正性作用促进排尿（间接作用）。临床应用：

1.治疗CHF：现多用于收缩功能障碍为主的病人，其他基础治疗药物疗效欠佳者。(1)有房颤伴心室率快的CHF疗效最好；(2)继发于高血压、冠心病、瓣膜病（关闭不全）、先心病疗效良好；(3)继发于机械性阻塞或能量代谢障碍的CHF效果差；(4)继发于肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎疗效差，易中毒。

2.治疗某些心律失常：

(1)房颤：350-600次/分，强心苷可减慢房室传导，降低室性心律失常发生率；

(2)房扑：250-350次/分，强心苷可使其转化为房颤，再发挥治疗房颤的作用;(3)阵发性室上性心动过速：少用，现多用

受体阻断药和钙拮抗药。不良反应：

1.胃肠道反应（早期）：要区分是否用药引起。

2.中枢神经系统反应：

眩晕、头痛、视觉障碍（黄视、绿视——中毒先兆，停药指征）等。

3.心脏毒性反应：各种心律失常。

异位节律点自律性增强→快速型心律失常抑制房室传导→房室传导阻滞抑制窦房结→窦性心动过缓（<60次/分）【附】强心苷用药前后引起的呕吐鉴别：

1.查ECG：ST段成鱼钩状、异位节律，为用药所致。

2.停药：症状减轻者为用药所致。中毒救治：停药，再用抗心律失常药治疗：（1）补钾：阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合；（2）快速型心律失常：苯妥英钠，与强心苷竞争受体（Na+-K+-ATP酶）；（3）单纯室性快速型心律失常：利多卡因；（4）窦缓和房室传导阻滞：阿托品（不宜补钾）；（5）其他：地高辛抗体Fab片段。给药方法：

1.二步给药法（传统）：先达全效量（1.0-1.5mg），再用维持量（0.125-0.5mg）。

2.每日维持量法：

一般采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到稳态血药浓度。（二）非苷类正性肌力药常用药物：

1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农等。

2.

1受体激动药：多巴酚丁胺等。

作用特点：长期用可增加CHF患者死亡危险性，也不宜作为常规用药。主要静脉给药用于心衰时的短时间支持疗法。五、血管扩张药

常用药物：

1.硝酸酯类：如硝酸甘油，主要扩张V

。

2.α1受体阻断药：如哌唑嗪，扩张A、V。

3.直接扩血管药：肼屈嗪（主要扩张小A）、

硝普钠（扩张小A、小V）。4.钙通道阻滞药：如氨氯地平、非洛地平。

抗CHF机制：

1.扩张V→回心血量↓→前负荷↓→左室舒张末压↓→肺楔压↓→肺淤血↓2.扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→↑心输出量→动脉供血↑→缓解组织缺血症状

降低心脏前、后负荷改善急性心衰症状抗CHF时的选用：主要用于顽固性心衰病人。以前负荷升高为主，宜选扩张静脉为主的硝酸酯类；以后负荷升高为主，宜选扩张动脉为主的肼屈嗪；前后负荷均升高，兼顾用药。缺点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应多：反射性心率加快、体位性低血压、水钠潴留等。氨氯地平（amlodipine）和非洛地平（felodipine）作用出现缓慢而持久，负性肌力作用弱于第一代，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面的作用，降低心肌肥厚作用似ACEI，此外还有抗AS、抗TNF-α及IL等作用，最佳适应症是继