常用抗心绞痛药教学系列讲解

常用抗心绞痛药教学资源库系列课程强化敬佑生命、救死扶伤的意识，形成严谨求实的学习态度。掌握硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药的药理作用、作用特点、临床应用及不良反应。能够根据与基层心绞痛患者家属进行沟通，并给予用药指导和健康宣教。学习目标01040203目录

硝酸酯类药

β受体阻断药

钙通道阻滞药

其他抗心绞痛药患者黄某，女，58岁，因活动后心前区疼痛2年持续2月入院。患者2年前上楼时出现心前区闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续十几秒至1分钟，休息约1分钟可缓解，每月发作一次两次。2月前在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10min，伴冷汗、头昏、乏力，同时整个左上肢酸痛，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3~5分钟可缓解，每个月发作5-6次。心电图V5、V6导联ST段压低0.5-0.7mV，平板试验阳性。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.恶化型心绞痛；3.原发性高血压（3级）。三个问题321临床上哪些药物可治疗心绞痛？患者应选择哪种药物治疗，用药时需要注意什么？若疗效不佳应如何改

进用药方案？临床上哪些药物可治疗心绞痛？1抗心绞痛药物分类

硝酸酯类：如硝酸甘油；β受体阻断药：如普萘洛尔；钙通道阻滞药：如维拉帕米、硝苯地平；其他药物：尼可地尔（使KATP通道开放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、双嘧达莫（抑制PLT聚集和腺苷摄取）、卡维地洛、阿司匹林、肝素等。患者应选择哪种药物治疗，用药时需要注意什么？2一、硝酸酯类药

常用药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯。

硝酸甘油

戊四硝酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯药理作用：

松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌；扩张静脉作用比动脉明显，在动脉对大、中动脉强于小动脉。作用机制：1.扩血管机制。

2.抗心绞痛机制。硝酸甘油（nitroglycerine）1.扩血管机制:2.抗心绞痛机制:（1）降低心肌耗氧量:

①治疗量可扩张容量血管，使回心血量↓，心脏前负荷↓，室壁张力↓，耗氧↓。②较大剂量舒张动脉，心脏后负荷↓。

*注：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑。（2）增加冠脉血流，改善缺血区血供:

①扩张较大的心外膜血管、狭窄冠脉及侧支，促进缺血区氧供应。

②降低室壁张力和左室收缩末期压力，促使血液由心外膜流向心内膜。

*思考：如果是只扩张小血管的药物，产生的效果和硝酸甘油有何不同呢？

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管心绞痛时:左室壁张力↑→心外膜与心内膜的压力差减小→心内膜下缺血更加严重治疗后:

左室壁张力↓→心外膜与心内膜的压力差增大→心内膜下缺血得到改善（3）保护缺血区心肌:释放NO、PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）所致。

体内过程：口服易吸收，但首关效应明显，生物利用度仅为8%，常舌下含服，生物利用度可达80%。也可用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶代谢，产物由肾排出。

临床应用：心绞痛：各型都可防治，为各型急性心绞痛首选药。急性心梗：降低心肌耗氧量，减少梗死范围。急、慢性心功能不全：降低心脏前后负荷，缓解肺淤血，使CO增加。

不良反应：血管扩张引起：搏动性头痛、面颈部皮肤潮红、眼压升高、体位性低血压、反射性心率加快。

*注：大剂量可引起高铁血红蛋白血症或发绀，应

减量或停药，必要时静注亚甲蓝。2.耐受性：2～3周达高峰，停药1～2周可恢复（耗竭体内巯基所致）。

*注：小剂量间歇给药、补充巯基。*思考：炸药厂工人为何会有搏动性头痛产生？工作一段时间为何自动减轻？如果休假后回到工厂如何避免再产生搏动性头痛？硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate，消心痛）：舌下含服2～5min起效，口服20～40min起效，持续1～6h。戊四硝酯（pentaetrithrityltetrani-trate，硝酸戊四醇酯）：口服约5～30min起效，持续4～6h。二者比硝酸甘油作用时间延长，但效果较弱。其他硝酸酯类药物常用药物：普萘洛尔(propranolol)

、吲哚洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等。二、β受体阻断药药理作用：降低心肌耗氧量：心脏负性作用，使后负荷下降，心肌耗氧量减少。增加缺血区供血：减慢心率，使舒张期延长，利于血液从心外膜流向心内膜。改善心肌代谢：减少非酯化脂肪酸形成，减少组织对葡萄糖的利用。

临床应用：心绞痛：适用于稳定型和不稳定型心绞痛，可减少硝酸甘油用量。尤适于心绞痛伴高血压或心律失常；不适于变异型心绞痛。其他：可改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取，改善糖代谢，减少机体耗氧量；抑制脂肪分解酶活性；促进氧从血红蛋白上解离，增加全身组织供氧。常用药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明等。三、钙通道阻滞药药理作用：增加缺血区供血：扩张冠脉输送血管和小阻力血管以及痉挛冠状动脉。降低心肌耗氧量：降低心肌收缩力，减轻后负荷。减轻细胞内钙超负荷：减轻心肌细胞损伤。抑制血小板聚集：使PLT内钙减少导致。临床应用：各种心绞痛，需选择用药。硝苯地平（心痛定）：扩张冠脉，对变异型心绞痛效果好。维拉帕米（异搏定）与地尔硫卓（合心爽）：可治疗稳定及不稳定型心绞痛，尤其伴心律失常者，后者也可用于变异型心绞痛。氨氯地平：对血管选择性更高，稳定性心绞痛、变异型心绞痛效果显著。若疗效不佳应如何改进用药方案？3*思考：普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛有什么好处？需注意什么？心肌收缩力心室容积射血时心率外周阻力心肌耗氧量血压硝酸甘油↑↓↓↑↓↓↓普萘洛尔↓↑↑↓↑↓↓*注：二者合用可能导致BP严重下降，合用时两者均须减量。*思考：钙拮抗药可以和硝酸甘油合用吗？应注意什么？

1.前者主要扩张小动脉，后者主要扩张静脉，且二者都可扩张冠脉，合用后扩张血管作用增加，因此这种联合用药合理且有效。

2.注意：（1）二者都可使BP显著下降，反射性心率加快，故二者都要减量。（2）最好选作用缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药如氨氯地平。*思考：钙拮抗药可以和β受体阻断药合用吗？应注意什么？

1.两者都可以减轻后负荷，使心肌耗氧量下降，产生协同作用，前者还可降低β受体阻断剂引起的外周血管阻力增加。

2.注意：二者都可抑制心肌收缩力和传导系统，降低血压，故合用时二者都要减量。卡维地洛（carvedilol）

可阻断β1受体，减少心肌耗氧量；阻断α1受体降低后负荷、抑制心肌肥厚；有一定的抗氧化作用。可用于稳定和不稳定型心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。四、其他抗心绞痛药血管紧张素酶抑制剂（ACEI）可通过扩张动、静脉降低心脏前、后负荷，从而减轻心脏耗氧量，舒张冠脉血管，增加心肌供氧；对抗自由基，减轻其对心肌细胞的损伤和组织血管