【肺部感染治疗的临床思维】

肺部感染治疗的临床思维

药学效劳UC聊天室反冲力提要临床治疗思维介绍肺部感染概述肺部感染抗菌治疗思维的根底肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染的临床和研究现状与展望临床治疗思维介绍临床思维定义

临床思维就是医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是到达对于病情的正确认识和处理。

重要性

在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的上下是决定医生医疗水平的关键因素。如何培养科学的临床思维

拓宽自己的知识面。牢固掌握根底医学知识。收集病史要有技巧。善于思考，善于总结。临床思维的特点

１、对象的复杂性。

２、时间的紧迫性。

３、资料的不完备性。临床思维可分为诊断与治疗思维。肺部感染概述肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染。由多种病原体引起，病原微生物有细菌、病毒、支原体，偶有衣原体，立克次体，原虫等。是临床遇到的最常见感染之一。合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。合理用药以有效、平安和经济为目标，药物治疗的合理性取决于临床决策的科学性，而临床决策是临床思维的结果。肺部感染诊断标准初步诊断〔临床诊断〕标准:1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变2.发热3.白细胞总数和中性粒细胞比例增高4.痰呈脓性5.新出现肺部罗音或与入院时比较肺部体征有明显变化6.x线显示肺部炎性病变或与入院时比较出现新病变,并除外非感染原因①具有第1条加上第2～6条之一者即可诊断②病变局限于气道者为医院内获得性气管一支气管炎;出现肺实质炎症〔X线证明〕者为医院内肺炎〔包括肺脓肿〕，分别登记1.符合以上初步诊断条款2.经筛选的痰液(痰涂片光镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野,或两者比例<1:2.5连续两次别离出相同病原菌3.痰液定量培养，别离到的病原菌浓度106CFU/ml4.人血培养或并发胸腔积液者的胸液别离到病原体5.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物别离到浓度105CFU/ml、经支气管肺泡灌洗分离到浓度104CFU／ml的病原菌;或经防污染标本毛刷、防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道泌物别离出病原菌，对慢性阻塞性肺病包括支气管扩张其细菌浓度必须103CFU／ml6.痰或下呼吸道采样标本中别离得到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体7.兔疫血清学、呼吸道或组织病理的病原诊断证据①凡具备第1条加上第2～7条之一者即可确定诊断②登记时应注明依据条款和方法确定诊断〔病原诊断〕标准:肺部感染诊断标准经验治疗与针对性治疗经验治疗：依据当地的细菌学资料经验〔抗生素应用指南〕

针对性治疗：依照可靠的细菌学〔用药前应留取标本〕肺部感染抗菌治疗思维的根底肺部感染抗菌治疗思维的根底肺部感染抗菌药物治疗思维的根底是在制定抗菌药物治疗方案前，必须掌握三个方面：肺部感染特征患者特点抗菌药物特性肺部感染特征肺部感染的特点主要包括病原体耐药性病情轻重等。肺部感染特征病原体的估计首先要正确全面地采集病史，包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、根底疾病及正在接受的治疗。例如肺部感染特征病原体的估计社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、黏膜炎莫拉菌、支原体、衣原体和病毒等；医院获得性肺炎常见致病菌为革兰阴性杆菌、金葡菌和真菌。病毒和支原体感染，儿童比成人多见。肺部感染特征病原体的估计从事养禽、考古、发酵工作易患真菌感染。喜生食鱼虾要考虑肺吸虫；酗酒误吸者厌氧菌感染可能性较大。生活在阴暗、潮湿环境中，易患肺结核；在堆放谷物霉草的环境中，易得霉菌感染。肺部感染特征病原体的估计肺部根底病变如支气管扩张合并感染者多为革兰阴性杆菌引起，尤其是铜绿假单胞菌较常见；肺结核空洞可合并曲菌感染。全身性疾病如糖尿病易合并结核杆菌或金葡菌感染；肺部感染特征其次，病症和体征对于病原体的估计也很重要。如起病急缓，痰的颜色、性状和气味，罗音性质和部位以及伴随病症和体征都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起病隐匿，可有低热、乏力、消瘦等全身中毒病症；细菌和病毒感染起病急，常伴发高热。军团菌感染常伴肌肉酸痛、胃肠道病症。痰液：白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染脓性或绿色痰可能是铜绿假单胞菌〔绿脓杆菌〕感染砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染痰有异常臭味多为厌氧菌感染。血液常规检查及胸部X线和CT表现也非常重要。如白胞总数和中性粒细胞计数，细菌感染者多有升高，而病毒感染时并不升高甚至降低，同时病毒感染时可出现淋巴细胞计数升高。局部真菌感染可使血嗜酸粒细胞增高；X线胸片肺炎链球菌感染者，X线胸片上大多为大叶性肺炎；革兰阴性菌感染者大多为小叶性肺炎；克雷伯杆菌感染者，可见叶间隙下垂；肺结核患者，多见于上叶尖后段和下叶背段；典型曲菌感染表现为空洞病灶内或囊状扩张的支气管内有球形阴影。病原体的检测临床常用病原体培养别离和鉴定、血清学抗体检查、皮肤试验、聚合酶链反响〔PCR〕和组织病理学等检查，以正确判定病原，制定针对性治疗方案。在这些方法中，痰标本易得，细菌培养应用最广，但影响因素颇多。病原体的检测在分析培养结果时应考虑：标本采集的部位和方法、样本保存和送检、培养和鉴定的方法，细菌浓度，阳性的次数、局部正常定植菌〔细菌有定植菌和过路菌之分，定植菌是常住人口，过路菌是流动人口〕以及抗菌药物的应用情况，以确定其临床价值。病情严重程度患者肺部感染严重程度对治疗方案的决策也有影响。病情严重程度的常用判断信息为：(1)X线提示的肺部病灶范围，病情的进展和蔓延；(2)动脉血气的异常程度；病情严重程度(3)重要器官功能，如有无意识障碍、呼吸衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、弥漫性血管内凝血(DIC)等；(4)有无并发肺外感染，如败血症、胸膜炎、心包炎等。患者特点患者的特点包括一般情况如年龄、性别、身高、体重，以及是否妊娠或哺乳，是否伴发心肝肾疾患、是否伴随用药以及有无药物过敏史等。

患者特点老年患者应防止使用毒性大的药物，可根据内生肌酐去除率进行剂量调整，必要时应进行血药浓度监测。新生儿用药剂量可按体重计算，或延长给药问期，同时防止应用毒性大的药物，必要时作血药浓度监测。

患者特点孕妇禁用可能引起流产、有致畸或有明显毒性的药物；对胎儿有一定毒性或影响的药物，应权衡利弊后应用。哺乳期妇女应选用不经乳汁分泌或乳儿胃肠不吸收、对乳儿无毒性或不良反响的药物；如果选用经乳汁分泌(尤其乳汁药物浓度高)、乳儿胃肠可吸收、对乳儿有不良影响的药物那么应停止哺乳。

患者特点肝功能减退患者，应优先考虑由肾去除、无肝毒性的药物；如需使用肝和肾双途径去除的药物那么应减量，同时监测血药浓度；如需使用经肝去除而无明显肝毒性的药物，应谨慎或减量，并监测血药浓度；应禁用经肝去除并有肝毒性的药物。

患者特点肾功能减退患者，应优先考虑通过肝胆排泄且无肾毒性的抗菌药物；如需使用经肝胆和肾排泄但无肾毒性或仅有轻度肾毒性的药物，应权衡利弊并适当调整剂量；如需使用主要经肾脏排泄的药物且可能对肾脏有一定毒性的药物，应权衡利弊减量使用，并监测血药浓度；应禁用经肾脏排泄并对肾脏有毒性的药物。此外应注意血透或腹透对血药浓度的影响。抗菌药物的特性抗菌药物的特性充分掌握各种抗菌药物的药理学特性如药物类别药物作用机制药动学不良反响药物相互作用等。肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点药物的选择(包括联合用药)临床上一般依据以下因素选用药物：病原体一般如肺炎链球菌可用青霉素或第一代头孢菌素，革兰阴性杆菌感染多用第三代头孢菌素。军团菌可用大环内酯类抗生素进行治疗。肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点肺部感染抗菌治疗思维的要点感染轻重如重症感染或有并发症的感染常“重拳猛击〞，先选用较广谱和抗菌作用强的品种，获得疗效后，再根据细菌培养和药敏结果调整用药方案。药物的抗菌谱临床医师应熟悉抗菌药物的抗菌谱，对于治疗效果而言，挑选抗菌谱尽可能覆盖病原体的抗菌药物很重要。药动学特点肺部感染应选用能在肺泡和支气管组织中到达或保持高血药浓度的药物，如氟喹诺酮类及大环内酯类。不良反响宜选不良反响尽可能小的药物。患者情况应考虑年龄、性别、妊娠和哺乳等因素。剂型和给药途径应根据以下因素考虑剂型和给药途径。感染轻重一般轻、中度感染者宜口服给药；严重感染者建议注射给药，以防止各种因素对药物吸收的影响。也可采用序贯治疗，先静脉后口服给药。剂量的调整应根据患者的年龄、性别、身高、体重、体外表积、肝肾功能、感染轻重、给药途径、血药浓度和不良反响等进行剂量调整。身材高大者，可适当增加给药剂量，以维持有效药物浓度；剂量的调整严重感染者，其剂量可选用上限；轻度感染者，宜用低剂量；严重肝或肾功能不全者，分别使用经肝或肾途径排泄为主的抗菌药物需减量。血液透析可去除大局部氨基糖苷类抗菌药物，故透析后应加量。而腹膜透析对药物去除影响不大。治疗中一旦发现不良反响，应根据其严重程度决定停药或减量。给药间隔和给药次数应结合药动学、抗菌药物后效应(PAE)患者肝肾功能等考虑给药间隔和给药次数。浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类药物，其抗菌活性与峰浓度，最低抑菌浓度(MIC)或浓度一时间曲线下面积(AUC)有关，故临床可采取一日1次的给药方式。

疗程疗程与病原体和感染种类有关。一般在体温正常、病症消退3-4天后停药。以下根底疾病情况应适当延长：真菌结核杆菌感染肺脓肿重症感染、有免疫功能低下等。观察疗效和不良反响疗效指标指临床病症：发热、咳嗽、咳痰、气急有无好转；体征如罗音范围性质有无改变；注意X线胸片和CT所示病灶有无吸收；痰样中病原体有无转阴；血常规、血沉有无恢复正常。应注意患者主诉、皮疹、血尿常规、血压等不良反响；以及脏器功能如肝肾功能和血液检查等。影响疗效的因素如抗菌药物治疗无效，应分析原因。

疾病因素首先是病原体估计错误，存在病情不典型或病原体变迁。其次病原体检测误差，原因如痰标本不合格，痰标本处理不妥，痰培养结果并非真正的致病菌。

疾病因素第三为病原体药敏测定误差。还与患者是否为重症肺炎混合感染或存在并发症有关，如脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染等情况。最后误诊也是治疗无效的一个常见原因。患者因素以下情况使肺部感染不易控制：(1)存在肺部感染的易患因素如老龄、卧床、制动(局部固定和神经麻痹等)、咳嗽无力、痰引流差、会厌功能障碍、上呼吸道和口腔感染、胃返流误吸、气道阻塞、营养不良及心力衰竭等。(2)存在全身免疫功能缺陷，如糖尿病、肿瘤、系统性红斑狼疮(SLE)、肝肾功能不全、白细胞减少、艾滋病、白血病等。患者因素(3)存在慢性肺部疾病如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核等。(4)采取某些免疫抑制治疗措施，如化疗和放疗及接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗者，以及实施气管插管和气管切开者。(5)存在选用药物受限，如妊娠期、哺乳期妇女、婴幼儿及儿童、老年人、肝肾功能不全者，以及粒细胞减少者等。治疗因素影响治疗的因素有：(1)抗菌药物选择不当，如选择抗菌谱不合、肺组织亲和力低及不良反响大的抗菌药物，该联合用药时未联合用药等。(2)存在治疗方案缺陷，如剂量缺乏、重症肺炎未静脉用药、时间依赖性抗菌药物一日1次给药、频繁换药和总疗程缺乏。(3)执行方案存在问题，如患者未按医嘱用药、药物稀释和溶剂选择的问题、抗菌药物冲配后放置过久，未立即滴注等。(4)发生严重不良反响。社会因素包括药物质量、患者对治疗的配合、选用药物受经济条件限制、滥用抗菌药物等。病例男性，47岁。以“脑出血、高血压病Ⅲ期、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭〞入院，入院后病情迅速恶化，昏迷，高热〔39.3℃〕，痰量多，胸片、听诊、血常规提示肺部感染。给予专科治疗，病情总体渐趋平稳，神智恢复，血清肌酐浓度由入院时323μmmol/L升至948μmmol/L，尿量2000～3000ml/d，肺部感染控制不佳，痰量多，体温波动在37.7℃～38.4℃。药师参与协助治疗，估算血清肌酐去除率在11ml/min左右，因无病原学检查，给予头孢他啶〔1.5g/d〕、甲硝唑〔0.5/12h〕经验抗感染治疗，给药前送痰涂片，治疗5天，疗效差，结合两次痰涂片回报均提示革兰阳性球菌，改用去甲万古霉素，0.4g/d，用药4天后体温逐步正常，痰量减少，精神状态明显好转，稳固治疗后出院。该患者因肾功能差，头孢他啶剂量为常用量的40%左右，去甲万古霉素剂量为常用量的25%，抗感染效果较好，防止了大剂量用药可能对肾脏造成的损害，每日抗感染药物费用较肾功能正常患者降低。肺部感染的临床和研究现状与展望肺部感染的临床和研究现状与展望第三次全国会议还拟定了社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两个诊治指南(草案)。下载地址：医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)://=178抗生素不合理应用或滥用司空见惯，细菌耐药率不断上升；难治性肺部感染特别是ICU获得性感染和免疫低下患者感染的预后不佳；根底研究相当薄弱，起点也不高；临床课题设计有时不甚严密，影响结果的正确性。1.病原学诊断：痰液检查不标准、培养阳性率低，是当前肺部感染病原学诊断中存在的主要问题。未能在接受抗生素前留取标本、输送时间耽误严重、痰培养前未做涂片镜检进行标本筛选和细菌检查没有按要求同时接种血平板和巧克力平板，未按标准的4区划线法接种作半定量评估以及培养基质量不佳，培养环境不当(缺少CO2培养箱)是我国痰培养中普遍存在的不良环节。对于特殊病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、非结核分支杆菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒等的检测十分薄弱。耐药总体趋势有如下估计：(1)肺炎链球菌对青霉素耐药问题目前尚未构成主要威胁，但我国周边国家和地区已出现很严重的耐药性，故对其耐药问题不能掉以轻心。(2)耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)继续呈上升趋势，尤其是医院感染株。对万古霉素耐药的葡萄球菌国际上已有数十例报告。3