基本医疗保险待遇及费用结算药店课件

个人帐户额度〔按月划入〕1、普通门诊〔急诊〕：A、市内定点医疗机构门诊B、市内定点药店配药C、转市外定点医院门诊2、住院：A、市内各级定点医院住院B、转市外定点医院住院3、特殊病种门诊：市内、转市外二、医疗保待遇门诊——企业、军转企参保人员(Q)统筹基金个人账户及现金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%40%

医保年度内企业人员在职960元，退休1080元；军转企不封顶二级、三级医院及药店50%50%案例1案例2案例3案例4军转企退休人员A在医院门诊看病〔或药店购药〕500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元,门诊统筹累计900。结算结果为:医保费用：500-100*5%-100=395元门诊统筹基：395*50%=197.5元个人帐户：40元个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元结算后：个人账户余额：0元门诊统筹累计：1097.5元(不封顶)统筹基金个人账户及伤残补助基金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%40%

医保年度内在职960元，退休1080元；二级、三级医院及药店50%50%案例５案例６门诊——公务员(Ｇ)统筹基金公务员医疗补助基金最高支付限额（统筹基金）一级及以下医疗机构60%个帐用完后及统筹基金封顶后，在职85%，退休90%

医保年度内在职960元，退休1080元二级、三级医院及药店50%案例７案例８案例９案例10案例11案例12门诊、住院——离休人员、离休遗属、离休配偶离休人员（L）离休遗属（LY）离休配偶（LP）离休基金100%75%70%案例13案例14案例15二、医疗保待遇起付线起付线至3倍3倍至6倍6倍以上起付线至91950元91951至183900元183911元及以上在职三级医院800元80%85%90%二级医院600元一级及以下300元退休三级医院800元85%90%二级医院600元一级及以下300元住院——企业、军转企参保人员(Q)注：1.个人负担局部可用个人帐户支付；案例9在职企业普通或军企人员A在三级定点医疗机构〔起付标准800元〕年度内第一次住院,产生费用10,000元，其中医保费用9500元、自费500元。之前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统筹累计数0，起付线以上自负累计0。省平工资为：30650元，3倍为91950,6倍为183900元。案例9〔一〕药品费用支付原那么〔二〕医疗效劳工程支付原那么〔一〕药品费用支付原那么：

1、参保人员使用?药品目录?中的甲类药品所发生的费用，全部纳入根本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2、参保人员使用?药品目录?中的乙类药品所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入根本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。〔二〕医疗效劳工程支付原那么1、参保人员使用?医疗效劳工程目录?中的甲类工程所发生的费用，全部纳入根本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2、参保人员使用?医疗效劳工程目录?中的乙类工程所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入根本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。〔三〕参保人员使用符合限定支付范围规定的费用纳入根本医疗结算，参保人员使用了不符合限定支付范围规定的费用根本医疗不予结算。

①ICU、CCU:14天、15天—60天〔自理15%〕、61天以上〔40%〕②疗程限制次数(一日内):吸痰护理3次、动静脉置管护理2次、一般专项护理3次等③限额支付:限单价〔胃肠营养输注管路25元〕、单项累计2万〔骨科内固定材料〕、单项累计3万〔人工晶体人工血管〕、单价200以上总额4万等。④适应症限制：全身电子线照射限皮肤恶性淋巴瘤⑤其他限制〔限小儿、生育、工伤〕〔一〕两定单位与参保人员的收费与结算〔二〕两定单位与医保经办机构的费用与结算〔一〕两定单位与参保人员的结算、收费1、参保人员在定点药店或医院，用本人IC卡刷卡结算。2、属于个人负