外科学病例分析

外总病例讨论

(有关体液治疗)1患者男性，36岁．体重60Kg．因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾屡次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面枯燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉率110次／分，体温37℃，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，血清钠122mmol/L,血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反响。住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理病症好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml,静脉血PCO２5.62。换算口诀：千帕换算成毫米汞柱，原数乘7.5、35-45mmHg]书上PCO２正常值病例2思考题１、本例病人应考虑何种性质脱水？有否电解质紊乱及酸碱平衡失调？２、请设计住院后第一天的体液治疗方案：〔１〕补多少？〔２〕补什么？〔３〕怎样补？3诊断

低渗性脱水(中度)失代偿性代谢性酸中毒低钾血症4低渗性脱水病因

1、呕吐→食物(混有胃液)↘黄色混浊液体带臭味(胆汁、肠液)↓向体外丧失体液〔等渗〕2、曾屡次饮水→只补〔少量〕水而没补充电解质曾注射50%葡萄糖40ml↗▼低渗性脱水5体征精神萎靡，眼下陷，舌面枯燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退→〔脱水〕血压12/9Kpa↓↓,脉率110次／分↑↑→〔血容量下降〕辅助检查化验室检查：血清钠122mmol/L→〔中度〕(轻度缺纳<135mmol/L)(120mmol/L<中度缺钠<130mmol/L)(中度缺钠<120mmol/L)

6代谢性酸中毒一、病因呕吐→消化道丧失消化液〔胆汁和肠液较多，为碱性〕→HCO3-↓↓二、体征精神萎靡，呼吸深快三、辅助检查化验室检查：PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，尿：酸性反响〔失代偿〕7低钾血症呕吐消化液丧失↘肠腔内消化液丧失→含钾经尿液丧失↗

三、辅助检查化验室检查：血清钾3.0mmol/L8治疗在纠正体液平衡失调时，按顺序考虑的问题补液的质和量纠正低血钾纠正代谢性酸中毒治疗方法和本卷须知9补液的质和量补液量应考虑的三个主要方面：当日需要量的补充额外丧失量的补充已丧失量的补充纠正缺水和缺钠：根据脱水程度及体重计算已损失量按公式计算需补充量根据脱水类型决定补液的种类10根据脱水程度及体重计算已损失量估计法：中度缺钠：按每公斤体重计算缺钠量计算60Kg×0.70g/Kg=42g当天补充一半：42g×½=21g另一半次日补给11低渗性缺水需补充的钠盐量〔mmol〕=［血钠正常值〔mmol〕-血钠测得值〔mmol〕］×体重〔kg〕×0.6〔女性为0.5〕(142-122)×60×0.6=720mmol按17mmol/LNa+=1g钠盐计算720mmol÷17mmol/g=42g当天补损失钠盐量的1/2即21克按公式计算需补充量12根据脱水类型决定补液的种类低渗性缺水根据缺钠程度决定，轻中度可给予平衡液缺钠1/3钠量用3%-5%氯化钠〔高渗盐水〕补充13轻中度可给予平衡液平衡液的Na+是0.9%的，所以21÷0.9%=2333≈2500ml故补平衡液2500ml可补充足够的缺钠量。平衡液：碳酸氢根与等渗盐水的比例是1:2〔1.25%〕〔0.9%〕不能单用等渗盐水，因溶液中cl¯含量比血清cl¯含量高50mmol/L，大量输入后导致血cl¯过高，引起高氯性酸中毒的危险14缺钠1/3钠量用3%-5%氯化钠补充当天损失钠盐量21克用3%氯化钠补充那么应补量为：21×1/3÷3%≈233ml补250ml用5%氯化钠补充那么应补量为：21×1/3÷5%＝140ml补125ml其余的钠量用等渗盐水补给21×2/3÷0.9%≈1555ml补1500ml15方案单补平衡盐液2500ml补3%Nacl

+NS3%Nacl

250mlNS1500ml补5%Nacl+NS5%Nacl

125mlNS

1500ml16量

约2000ml质

分配如下：5%或10%葡萄糖(GS)：1500ml5%葡萄糖盐溶液(GNS)：500ml10%氯化钾溶液(KCL)：30-40ml.当日需要量的补充17额外丧失量的补充本病例第一天额外丧失量为零住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml算第二天的18纠正低血钾1.常用的钾盐：10%kcl1gkcl含k+13.4mmol/L,有代谢性酸中毒或肝功能损害者可改用谷氨酸钾。对伴有缺Mg++病人，用L-门冬氨酸钾镁溶液

2.补钾量可参考血清钾的结果确定：参考血钾浓度，每天补钾40~80mmol〔相当于氯化钾3~6g〕，严重缺钾补80~105mmol〔相当于氯化钾6~8g〕3.临床较难判断缺钾的浓度，从静脉输入含钾溶液过多过快，可能引起致命的后果，补钾必须遵守以下原那么补钾无可靠计算公式19补钾原那么能口服者尽量口服，不能口服者静脉补充。一般每日补充KCL30-60ml(3-6g)每日补钾量不以超过100-200mmol/L(7.0-15g),完全纠正低钾血症一般需要4-6日。补充kcl的浓度一般控制在40mmol/L(0.3%).补钾的速度不宜超过20mmol/h(60gtt/min).尿量＞40ml/h,再从静脉补钾。不能静脉推注钾溶液20纠正低血钾化验室检查：血清钾3.0mmol/L〔低钾血症〕临床判断缺钾的程度很难：测到的只是血清中的K+浓度，而长期缺钾者，细胞内也是缺钾的。故根据血钾测定结果来计算补钾量的方法实用价值小。通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法。患者血清K+3.0mmol/L，监测尿量，当尿量>40ml/h，补氯化钾6g，相当于10%氯化钾60ml。。21补钾方案第一天补10%kcl3~6g即30~60ml浓度不超过0.3%即1000ml溶液中不超过3g10%kcl(30ml)①5%GS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min②5%GNS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min22纠正代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒〔血浆HCO3-为16~18mmol/L〕:消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必过早应用碱性药物，否那么可能造成代碱重症酸中毒〔血浆HCO3-低于10mmol/L〕：立即输液和用碱剂。临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3溶液首次剂量可100~250ml不等，用后2~4小时复查动脉血气分析和电解质浓度。

23纠正代谢性酸中毒酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式：所需HCO3－(mmol)＝[正常血浆HCO3－值(mmol/L)—HCO3－测得值(mmol/L)]×体重〔kg〕×0.4一般先输计算量一半，再根据病症和血液生化，决定是否继续给剩下的量。5%NaHCO3100ml=HCO3－60mmol5%NaHCO3＝〔24-14〕×60×0.4＝240mol=400ml补半量即200ml24纠正代谢性酸中毒患者为中度酸中毒首剂5%NaHCO3125ml用后2~4小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否继续输给及输给入量。5%NaHCO3125ml，其含钠量约等于等渗盐水500ml500×0.9％＝4.5g25纠正代谢性酸中毒

纠正酸中毒所需

5%NaHCO3125ml26治疗方法和本卷须知

每天补液量在24小时内的分配原那么为：当天实际总补液量的1/2应在第一个8小时内补，其余1/2量可在随后的16小时内均匀输入。血容量缺乏时，应先考虑用平衡液，5%NaCl溶液或/和胶体液，尽快稳定有效循环血量。各种液体的输入顺序是：先盐〔胶体〕后糖，盐糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。27补液过程中应边补边观察，根据临床表现和血液生化检查，及时调整补液的量，速度和液体的性质。补液过程中要防止输液过多或过快，特别对于老人，小儿，和患心肺肾疾病者应加倍小心。脱水时因血液浓缩，血清钾可能不低，当大量补液纠正脱水后，可能出现低钾血症，要及时补钾。代谢性酸中毒时，血清钾，钙可能正常，但当纠正酸中毒后，可能出现低钾，低钙血症，要及时补充钾和钙。28总结：“三定，三补二步走〞三定是“定量，定性，定时〞，定量是关于补多少的问题，定性是确定补什么的问题，定时是指前8小时快速补液一半，后16小时补另一半。三补包括补充累积损失量，额外损失量和生理量。二步走的第一步是先补累积损失量，后补额外损失量和生理量。补液要注意“先浓后淡〞；血容量缺乏时，先考虑用平衡液，5%NACL溶液或和胶体液，尽快稳定有效循环血量；“先快后慢〞，“见尿补钾〞，“抽搐补钙〞，“无效补镁〞。29第一天补液的总量当日补充的液体量=生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量2000ml〔生理需要量〕+2500ml〔1/2已丧失量〕+0〔额外丧失量〕=4500ml〔总量〕30第一天补液的总量5%NaHCO3

125ml5%GNS2500+500ml-500ml

2500ml

10%GS500ml

5%GS1000ml

10%葡萄糖酸钙10ml

10%氯化钾60ml共4195ml31临床医嘱补液方案①5%GNS1000ml5%GS500mlivdrip②5%GNS1000ml10%KCl30mlivdrip③5%NaHCO3125mlivdrip④5%GNS500ml