口腔颌面部创伤四川大学(一)

口腔颌面部创伤四川大学华西口腔医学院郑谦

概论创伤伴随着人类的诞生而诞生。创伤被称为“兴旺社会疾病〞“现代文明的孪生兄弟〞。创伤的种类多处伤：是指该部位的多个损伤，如多个软组织伤口，下颌骨两处以上的骨折、颧上颌骨骨折等。多发伤：是指除口腔颌面部以外，尚有颅脑伤、胸腹伤或四肢伤等。复合伤：是指两种以上的原因致伤，如撞击伤与灼伤或辐射伤并存。创伤对社会劳动人群构成的威胁显而易见我国道路交通事故次数从90年代初增加了1/5，到达30余万次，直接死亡达7.3万，伤19万余人，其中绝大多数是青壮年。因伤致残或致死时对家庭生活、社会心理和生产活动的破坏作用十分重要，对创伤的防护与救治应引起重视。教学内容和要求颌面部创伤救治历史及现代进展

口腔颌面部创伤，就其损伤程度，虽然对生命的威胁不如生命忧关的重要脏器伤那样严重和直接，但是，其对人体形貌的破坏及其伴随的社会心理障碍远远重于身体其他部位的损伤。口腔颌面部解剖生理特点

最特殊的结构?牙牙的咬合错乱是诊断颌骨骨折的主要特征治疗颌骨骨折时，牙是作为固定颌骨的重要条件牙的咬合关系好坏是颌骨骨折复位金标准折断的牙碎块可穿入周围组织，增加组织损伤，引起伤口感染\窒息骨折线上的牙，有可能导致骨创感染，影响骨折愈合。口腔颌面部创伤的特点口腔颌面部解剖生理特点

最危险的结构?口咽部

易发生窒息!

口腔颌面部位于呼吸道上端，可因组织移位、肿胀、舌后坠，血凝块和分泌物堵塞窒息口腔颌面部解剖生理特点

最普通的结构?血管1.口腔颌面部血运丰富组织再生修复与抗感染的能力较强，创口易愈合。出血较多或易形成血肿，组织水肿反响快而重。失血性休克口腔颌面部创伤的特点口腔颌面部解剖生理特点

特殊的结构-三大窦腔口腔鼻腔上颌窦易被细菌污染清创时应尽早关闭与这些腔窦相通的创口。其他特殊结构的损伤涎腺涎瘘面神经面瘫三叉神经分布区域麻木口腔颌面部创伤的特点口腔颌面部解剖生理特点

重要的邻近结构:颅脑颈椎易伴发颅脑损伤和颈部伤口腔颌面部创伤的急救

保证生命平安控制病情开展一、窒息〔Asphyxia〕原因：1.阻塞性窒息〔Obstretiveasphyxia〕异物阻塞咽喉部(牙\血块)组织移位(后坠的舌\下坠的上颌骨)肿胀2.吸入性窒息〔Inhalationasphyxia〕唾液\血液口腔颌面部创伤的急救临床表现：前驱病症烦躁不安、出汗、鼻翼煽动、吸气长于呼气严重病症口唇发绀、三凹征危象脉弱、脉速、血压下降、瞳孔散大等急救：早期发现、及时处理1.阻塞性窒息及早去除口、鼻腔及咽喉部异物将后坠的舌牵出吊起下坠的上颌骨块插入通气导管使呼吸道通畅2.吸入性窒息----气管切开二、止血

原那么：

根据损伤的部位，出血的来源和程度

采用相应的止血方法

〔一〕压迫止血

1.指压止血法

咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫颌外动脉

耳屏前压迫颞浅动脉

胸锁乳突肌前缘，环状软骨

平面压至第6颈椎横突上颈总动脉

三、休克

定义：

休克不是一个独立性疾病，而是机体为应付多种原因引起危及生命的损伤的适应性反响。主要为创伤性或失血性休克。体征：

休克早期烦躁、或冲动、脉细而快。

休克时四肢皮肤湿冷、周围血管收缩，

毛细血管充盈缺乏〔甲皱微循

环〕、血压下降、表情冷淡或意

识障碍昏迷、尿量减少〔少

于25ml/小时〕。

休克严重时心力衰竭，呼吸困难。治疗：

目的恢复组织灌流量

创伤性休克：安静、镇痛、止血和补液，可用药

物协助恢复和维持血压。

失血性休克：补充血容量，快速输入平衡液，输

血或动脉输血。

应禁用吗啡，因其有抑制呼吸中枢作用。四，伴发颅脑创伤的急救

〔一〕脑震荡(Cerebralconcussion)

颌面部创伤可伴发脑震荡，可单独存在，也可与脑挫裂伤、颅内血肿同时存在。

表现：创伤史，伤后短暂的意识障碍或逆行性遗

忘，神经系统检查正常。

治疗：密切观察;休息、对症治疗〔镇静、止痛

等〕〔二〕脑挫裂伤〔ＣerebralContusion〕

头部受损后，造成脑组织实质性病变者。

挫伤：一般脑皮质或深层有散在的点状出血、瘀

血、脑组织水肿。

裂伤：软脑膜、血管、实质的破裂。表现：

意识障碍

脑水肿，颅内压增高〔头痛、恶心、呕吐等病症〕

脑脊液内混有血液，损伤性蛛网膜下腔出血。

神经系统定位病症〔感觉或运动障碍、失语、病理反射脑膜刺激征等〕

CT检查

冲击点脑挫裂伤〔伤侧〕和对冲性脑挫裂伤〔健侧〕治疗：

严密观察：意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及神

经系统损害定位病症的出现与变化。

原那么：镇静、脱水、止血及加强护理和防治感染

脱水疗法是最重要的环节。

控制每日补液量在1500-2000ml内

50%葡萄糖液60-100mlq6h-q8h

20%甘露醇250ml，必要时可加用速尿

25%山梨醇250ml加地塞米松5-10mg、q8h-q12h〔四〕脑脊液漏〔Cerebrospinalfluidescape〕

多发生在颌面损伤伴发颅底骨折时。

脑脊液鼻漏〔Cerebrospinalrhinorrhea〕

筛板骨折

额骨骨折涉及额窦

前颅窝骨折涉及额窦、筛窦、蝶窦

岩骨骨折涉及耳咽管

颅底无骨折、而嗅神经纤维断裂时。

脑脊液耳漏〔Cerebrospinalotorrhea〕

颅中窝骨折、脑脊液自外耳道流出。治疗：

抗感染治疗

不可用液体冲洗

不可用棉球塞紧

不要擤鼻涕、防止咳嗽及打喷嚏

经常消毒，保持干净复习机体受到创伤后，软、硬组织结构遭到破坏，导致:开放性创口，皮肤屏障功能受到破坏，细菌极易进入而致创口感染。容貌毁坏功能障碍复习口腔颌面部损伤的急救处理原那么一.对危及病员生命平安的伤情进行抢救二.局部处理急救控制病情开展,保证病员的生命平安一)现场急救争分夺秒，重要环节:制止活动性出血(1、加压包扎止血;2、填塞止血3、指压知名动脉止血)保持呼吸道通畅贯穿急诊救治工作的始终手\小刀二)运送应根据快速、就近的原那么搬运体位：一般采取侧卧位或俯卧位，头偏一侧三)医院内急救三)医院内急诊处理立即监测呼吸、血压、脉搏及时作出诊断和处理具有全局观念,详细了解受伤全过程，先排除全身各重要器官的损伤，优先处理致命伤伤情。现代创伤学的撞击伤诊断思维程序

急诊医师“CRASHPLAN〞检查常规C(Cardiac)心脏，心搏，心输等心功能状态?R(Respiration)呼吸，通畅否？有无缺氧、窒息或血气胸?A(Abdomen)腹部，内脏器官特别是肝、脾的损伤，腹腔内积血?S(spine)脊柱脊髓，头颈部损伤要高度警惕颈椎骨折或错位H(Head)头颅，有无颅脑损伤和口腔颌面部损伤?CRASHPLAN〞检查常规P(Pelvis)骨盆L(limb)四肢A(Arteries)动脉，动脉破裂大出血，是造成血容量急骤下降，血循环功能衰竭的主要原因。N(Nerves)神经，开放性创伤可伴神经干的损伤，清创中及时作一期吻合

窒息的急救关键是早期发现准确判断窒息的原因及时消除窒息因素，绝大多数窒息均是上呼吸道梗阻休克的治疗创伤后失血过多，引起低血容量性休克补充血容量是抢救失血性休克最重要的措施。补液的原那么应“快、足、稀〞2-3条静脉通道同时输入补液量，约为估计失血量的3倍全血与晶体液之比为1:3颅脑损伤伤情的判断及处理

口腔颌面部创伤的救治病原菌的污染、定植、繁殖进程污染只是细菌侵入创口组织的外表，易机械清洗去除。定植如果细菌未及早去除，细菌产生的纤溶酶、胶原酶、凝固酶等，有助于细菌向创口深部组织入侵而定植下来。此时，机械去除已很难去除，细菌以创口组织作为培养基开始大量繁殖。感染病原菌的污染、定植、繁殖进程

口腔颌面部感染的常见病原菌

金黄色葡萄球菌广泛分布于自然界、人体皮肤及腔道中，是伤口最常见的化脓性细菌厌氧菌是人体腔道内大量寄生的常驻菌。在口腔颌面部损伤感染中，很易引起感染。破伤风典型病症全身肌肉，尤其是面部表性肌痉挛，出现牙关紧咬等。潜伏期一般为6-12天，最早者伤后一天发作，最迟在伤后数年，常因去除陈旧性异物而诱发。破伤风破伤风杆菌广泛存在于灰尘、土壤及人畜粪便中。一种绝对厌氧菌，只有在缺氧的环境下才能繁殖致病浅表创口或与外界通气良好的深部创口，即使染有该细菌，也不会引起破伤风。只有当伤口外口较小，创口深部又有坏死组织、血凝块，或机械性填塞过紧，使创口深部形成一个缺氧环境时，细菌才会在这一环境中大量繁殖，产生大量痉挛毒素和溶血毒素.破伤风预防

狂犬病(恐水症)狂犬病是由带有狂犬病毒的狗、猫、狼咬伤以后，其狂犬病毒进入人体内感染所引起的传染病。潜伏期一般为１-２个月临床病症:主要表现为恐水、兴奋、咽肌痉挛、进行性瘫痪等.饮水可引起咽部和喉头痉挛，导致呼吸困难。少数病人还会出现精神失常、怪声尖叫、冲撞咬人等反常行为。一般在６天以内因心力衰竭和呼吸麻痹而死亡。狂犬病治疗:没有特效药，故重在预防预防:彻底冲洗创口;创口不可严密缝合注射狂犬疫苗，使体内产生抗体。防止发病。另外，还要注射破伤风抗毒素预防破伤风。口腔颌面部软组织损伤1、擦伤皮肤表皮层及浅层真皮层表现：创面表浅，常呈点状渗血或散在的小片渗血，有时可见淡黄色血浆渗出治疗：清洁创面、除去异物表皮擦伤创面暴露，保持枯燥,自行愈合真皮层暴露者，渗血和血浆渗出较多，凡士林油纱，敷料包扎可减少创面感染时机。2、挫伤主要是皮下组织遭受损伤而无开放创口。当深部组织内较大血管破裂时，大量血液聚积在局部形成血肿。表现：局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗：早期止血，止痛，预防感染，消除血肿的压迫病症；后期促进血肿吸收和功能恢复。血肿的转归：①较小的血肿，被组织内吞噬细胞等吞噬、分详，最终被完全吸收，血肿消失；②较大的血肿不容易被完全吸收，周围血管、成纤维细胞长入，血肿机化，最终形成瘢痕结缔组织；③血肿如果长期存留，容易继发感染，形成脓肿；④少数血肿中心液化，发生囊性变；⑤如果是颈部大动脉破裂形成的血肿，破裂口不易闭合，可形成假性的脉瘤或动静脉瘘。

3、刺伤、切割伤4、挫裂伤表现：创口不整齐，创缘常呈锯齿状。深部创面可有紫绀色的缺血坏死组织。治疗：充分清洗伤口，彻底止血修剪创缘,剪去已经坏死的组织，皮肤创缘准确对位缝合分层缝合时，应防止在深部留下死腔如伴发骨折，应同时处理。5.螫伤蜂类、蝎子等昆虫的毒刺红肿明显，疼痛剧烈。取出毒刺，中和毒素，消肿止痛。中和毒素常用5％-10%氨水涂抹患处。用利多卡因作螫伤周围环封6.热灼伤浅II度烧伤仅伤及真皮乳头层。很快在患处形成大小不等的水疱，疼痛剧烈。假设无感染，1-2周左右自愈，不留瘢痕深II度烧伤伤及真皮深层的乳头层全层，仅残留局部毛囊、汗腺、皮脂腺上皮,可再生上皮.患处肿胀明显，表皮较白或棕黄，不易形成水疱。不需植皮，创面可自行愈合。多留有不同程度的瘢痕III度烧伤伤及皮肤全层，坏死、脱水形成焦痂必须植皮

7.化学性灼伤按化学物质对组织作用的性质可分为两类：组织凝固性物质——酸类组织溶解性物质——苛性碱引起接触部位局部的损害，还可经损伤部位吸收，引起全身中毒反响和内脏器官(特别是具解毒、排毒功能的肝脏、肾脏)的损害。化学灼伤病人的死亡率明显高于一般烧伤病人化学性灼伤急救原那么：尽快脱离致伤物质立即大量流水冲洗；选用相应的中和剂。积极预防和治疗全身中毒等合并症。酸性灼伤时，用1％~2%重碳酸钠冲洗，或用肥皂水冲洗，再用水冲洗；碱性灼伤时，可用食醋或2%~5%醋酸、柠檬酸冲洗，中和碱液。多为二次性损伤弹头受颌面骨以及牙齿的阻挡，爆炸。炸裂的骨片、牙碎片成为继发性弹性，向四周散射，引起多区域的广泛性损伤伤道及周围组织内异物多弹片及爆炸造成的碎骨片、牙片常嵌入邻近组织中。污染严重、伤情均较严重

1.首先应维持全身情况的稳定，保持呼吸道通畅

2.细致、彻底清创是关键

3.加大抗感染力度口腔颌面部

特殊部位的创伤处理舌创伤1.舌组织血运丰实，抗感染和再生能力均较强，一般不作组织切除。2.缝合对应尽量保持舌的纵长度，不将舌尖向后折转缝合，以免造成舌过短，产生功能障碍。3.应先缝合舌体组织，其余〔舌腹面、口底粘膜、邻近牙龈〕创面视情况来封闭。4.舌体组织较脆，活动度大，易于撕裂。缝合时粗线大针，距创缘稍远进出针，尽量多带深层组织或作贯穿缝合，必要时可褥式+间断。唇部创伤贯穿伤：先缝合粘膜创口，再次清洗创口，然后缝合肌肉，最后缝合皮肤。撕裂伤：1.首先缝合口轮匝肌，恢复其连续性。2.按唇的正常解剖外形准确对位缝合。

腭部创伤1.无组织缺损，清创后即进行严密缝合。2.组织缺损不多者，腭部两侧作松驰切口，粘骨膜瓣拉拢缝合。3.缺损较多，那么应作粘骨膜瓣转移修补。4.缺损太大或其它原因不能整复者，暂作腭护板。眉、睑部创伤口腔颌面部创伤的救治(复习)牙和牙槽突创伤牙创伤牙挫伤(Contusionofteeth)松动牙脱位(Luxationofteeth)向内＼向外牙折折断部位牙槽突骨折〔Fractureofalveolarprocess〕表现：软组织创伤：唇部和牙龈的肿胀和撕裂摇动一牙，可见邻近数牙及骨折片随之移动。〔上＼下前牙〕治疗：牙槽突和牙齿复位，以两侧邻牙为固位体，牙弓夹板固定。调咬合，伤牙休息口腔颌面部骨折的诊治概论口腔颌面部骨折共同临床表现疼痛肿胀出血及瘀斑软组织创伤骨折段移位牙咬合错乱骨折诊断1.临床体征(初步筛查)专科检查口外检查口内检查2.辅助检查(确诊依据)Ｘ光片曲面断层CT等骨折诊断中必不可少的检查：近年来，三维CT重建立体的骨骼图像，直观显示骨折段在三维空间上的位移和相对位置关系，已被越来越多地应用到骨折诊断、指导骨折复位、设计治疗方案中，并开始利用计算机辅助设计〔CAD〕，建立直观诊断和进行量化治疗三维CT对小而薄的骨折片显示尚欠清晰。骨折的发生机制

骨折是指骨的连续性局部或完全中断。造成颌骨骨折的力量，可分为：一、直接外力直接外力常造成着力点部位的骨折。二、传递性外力间接外力〔传递性外力〕常见于下颌髁突颈骨折。颌面部骨折的分类多采用综合分类法1.根据骨折部位命名，如：下颌颏部骨折、下颌骨髁突颈骨折、颧弓骨折等2.根据骨断端与体外相通的情况可分为：①开放性骨折；②闭合性骨折。3.根据骨折的程度，分为：①完全性骨折，骨组织连续性完全中断，多有骨折片移位；②不完全性骨折，如：青枝骨折。骨组织局部断裂，无明显移位。多见于儿童骨折。4.根据骨折线的方向，如下颌体斜形骨折，上颌骨Le-fortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折5.根据骨折片的数目，分为：粉碎性骨折〔三个以上骨折片〕和线性骨折。6.根据骨折后时间的长短，分为：新鲜骨折和陈旧性骨折。陈旧性骨折一般指骨折后已超过3周，骨折已纤维