DB11-T 2053-2022 精神障碍社区康复服务与管理规范

ICS03.080.99

CCSA16

备案号：94934-2023

DB11

北京市地方标准

DB11/T2053—2022

精神障碍社区康复服务与管理规范

Specificationofcommunity-basedrehabilitationserviceand

managementformentaldisorder

2022-12-27发布2023-04-01实施

北京市市场监督管理局发布

DB11/T2053—2022

精神障碍社区康复服务与管理规范

1范围

本文件提出了精神障碍社区康复服务与管理的原则，规定了社区康复机构基本要求、服务内容及要

求、服务流程、服务管理、服务评价与改进。

本文件适用于社区康复机构开展的精神障碍社区康复服务与管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB2894安全标志及其使用导则

GB50140建筑灭火器配置设计规范

GB50763无障碍设计规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

精神障碍mentaldisorder

由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社

会适应等功能损害。

[来源：MZ/T056—2014，3.3]

社区康复服务community-basedrehabilitationservice

协助精神障碍患者在社区范围内预防病情复发，提高生活自理能力、社会适应能力、职业能力的活

动。

社区康复机构community-basedrehabilitationinstitution

能够为精神障碍患者提供社区康复服务的机构。

注：社区康复机构可设在社会福利机构、残疾人康复中心、残疾人托养机构、基层医疗卫生机构、城乡社区服务机

构等。

4原则

1

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知情同意

在精神障碍患者及其监护人知情、自愿的基础之上提供服务。

需求导向

社区康复服务围绕精神障碍患者需求展开，提供匹配性的服务。

尊重保密

真诚对待精神障碍患者，尊重精神障碍患者的尊严和权利，为精神障碍患者的隐私保守秘密。

5社区康复机构基本要求

应建立管理制度、服务规范、应急预案。管理制度明确社区康复机构的职责、管理要求等，服务

规范明确服务内容、服务流程、服务要求等，应急预案明确特殊管理措施。

应配备社区康复服务与管理人员，主要包括社会工作者、精神科医师、心理服务专业人员和其他

社区康复服务与管理人员。社区康复服务与管理人员应掌握精神障碍社区康复相关的法律法规和管理

规定、精神障碍社区康复的基本知识和技能、精神障碍和心理健康的基本知识等，并每年至少接受一次

业务培训。新上岗的社区康复服务人员，在上岗前应接受相关业务的培训或具备相应的工作技能。

应具有相对独立、固定、可满足开展精神障碍社区康复服务功能的场所，服务场所应舒适、整洁。

设置康复活动区、阅读室、职业康复区、心理咨询室、户外活动区、日间休息室等，根据开展的康复活

动可设置各类专项活动区域，如舞蹈室、音乐室等；配备必要生活、娱乐、康复活动所需设施，如多媒

体、电视、棋牌等。

应配备康复评估、康复训练必需的器材、教具、辅具、急救包等，应安装防坠、防滑、防摔等相

关防护设施。无障碍设施应符合GB50763的规定。

应提供至少一项第6章提及的服务内容。

6服务内容及要求

服务对象

有需求的精神障碍患者，同时应满足以下条件：

a)16周岁（含）以上精神障碍患者；

b)经过治疗，精神症状基本缓解，病情基本稳定；

c)无重大躯体疾病及传染性疾病。

服药训练

6.2.1服药训练可协助精神障碍患者正确认识疾病，了解药物治疗相关知识，学会药物自我管理，养

成遵医嘱独立服药习惯。

6.2.2社区康复服务人员应按照康复计划，根据精神障碍患者自主服药程度的不同，通过小组或个别

辅导的方式，对训练进行分级。

6.2.3训练内容应分为以下5个等级：

a)第一级：药物由社区康复服务人员管理，社区康复服务人员摆好药物后让精神障碍患者服药，

每次服药时教授精神障碍患者药物的名称、剂量、形状，使精神障碍患者认识药物，知道每次

服药剂量；

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b)第二级：药物由社区康复服务人员管理，社区康复服务人员摆好药物后，精神障碍患者按指定

的时间在社区康复服务人员面前服药，使精神障碍患者养成按时服药的习惯；

c)第三级：药物由社区康复服务人员管理，精神障碍患者在社区康复服务人员帮助下自己摆药，

并按指定的时间在社区康复服务人员面前服药，使精神障碍患者学会药物的自我管理；

d)第四级：药物存放在社区康复服务人员指定的个人药柜内，精神障碍患者定时取药，无需在社

区康复服务人员面前服药，使精神障碍患者学会自主服药；

e)第五级：药物由精神障碍患者自行保管在所属储物柜内，自行定时服药，无需社区康复服务人

员督促，使精神障碍患者养成药物自我管理的习惯。

6.2.4每级训练时间宜为2周，达到目的后可进行下一级训练，如服药过程或精神状态出现问题，降

回上一级重新训练。

预防复发训练

6.3.1预防复发训练可协助精神障碍患者和家属了解复发先兆表现，掌握应对和寻求帮助的方法。

6.3.2社区康复服务人员应按照康复计划，通过组织专题讲座、一对一指导等方式开展训练。

6.3.3训练内容应包括但不限于：

a)学习认识精神疾病；

b)常见精神症状；

c)复发的因素；

d)复发的先兆表现；

e)预防和应对复发的措施。

躯体管理训练

6.4.1躯体管理训练可协助精神障碍患者增强体质、缓解药物副作用，提高躯体健康水平。

6.4.2社区康复服务人员应按照康复计划，通过运动的方式开展训练，社区康复服务人员应提前告知

精神障碍患者训练时间、地点、注意事项。

6.4.3训练内容应包括但不限于：

a)慢跑；

b)快走；

c)打太极；

d)跳绳；

e)篮球；

f)羽毛球；

g)乒乓球。

生活技能训练

6.5.1生活技能训练可协助精神障碍患者恢复原有的生活技能，适应家庭与社会环境，提高精神障碍

患者独立生活能力。

6.5.2社区康复服务人员应按照康复计划，通过场景模拟与日常实践相结合的方式，开展个人生活技

能训练和家庭生活技能训练。

6.5.3训练内容应包括但不限于：

a)洗脸、刷牙、漱口、饭前便后洗手、不随地吐痰等个人卫生训练；

b)洗衣服、整理内务、做饭等简单的家务劳动训练；

c)规律上床和起床时间等作息训练；

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d)见面打招呼等基本礼仪训练；

e)求助能力训练；

f)财务管理训练；

g)互联网及智能手机使用训练等；

h)履行相应的家庭职责训练，如与家人一起吃饭、聊天、看电视，参与家庭事情的讨论，关心和

支持家人等。

社交技能训练

6.6.1社交技能训练可协助精神障碍患者提高主动与人交往及参加社会活动的能力。

6.6.2社区康复服务人员应按照康复计划，通过理论学习与模拟训练的方式开展社交技能训练。

6.6.3训练内容应包括但不限于：

a)基本技能（如倾听、表达积极的感受、提要求、表达不愉快的感受）、会谈技能（如发起并维

持谈话）、有主见的技能（如拒绝要求、抱怨）、处理矛盾的技能（如妥协和协商、不同意他

人的观点而不争吵）、交友约会的技能（如邀请）、职业技能（如面试）、维护健康的技能（如

看门诊）等；

b)可通过角色扮演等方式，模拟社交活动、工作面试、与邻居同事产生矛盾等场景。

职业康复训练

6.7.1职业康复训练可协助精神障碍患者提高学习和劳动能力，重返工作岗位或找到合适的职业，参

加社会生产活动。

6.7.2社区康复服务人员应按照康复计划，带领精神障碍患者，通过小组形式开展学习、训练。

6.7.3训练内容应包括但不限于：

a)按时上班；

b)个人卫生及职业着装；

c)正确利用工作休息时间；

d)正确接受工作中的表扬与批评；

e)听从具体的指令；

f)完成工作的责任感；

g)帮助同事及求助于同事的能力；

h)遵守工作中的规则、纪律等。

心理治疗和康复

6.8.1心理治疗和康复可协助精神障碍患者消除来自自身或者外界的各种消极因素，使精神障碍患者

处于积极的情绪状态，修复精神功能，适应生活环境和社会环境。

6.8.2社区康复服务人员应按照康复计划，在心理服务专业人员的指导下，通过个别咨询、小组活动

等方式开展心理治疗和康复。

6.8.3服务内容应包括但不限于：

a)支持性心理治疗；

b)认知治疗；

c)行为治疗。

同伴支持

6.9.1同伴支持可协助精神障碍患者进行情感交流、信息分享、支持反馈、功能锻炼等，提高精神障

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碍患者的康复信心，进一步稳定病情、改善社交技能。

6.9.2社区康复服务人员应确定康复较好的精神障碍患者作为同伴支持者，对同伴支持者开展精神疾

病知识、组织沟通能力和服务要求等方面的培训，由精神科医师评估后开展同伴支持。在提供服务过程

中，应有社会工作者、心理服务专业人员、精神科医师等进行督导。

6.9.3服务内容应包括但不限于：

a)情感支持；

b)疾病健康教育和自我管理；

c)社交和生活技能交流等。

家庭支持

6.10.1家庭支持可协助减轻精神障碍患者家属的压力和负担，帮助家属学会照顾精神障碍患者以及

处理困难的方法技巧。

6.10.2社区康复服务人员应按照康复计划，通过健康讲座、交流互动、联谊会等方式，组织家属分享

照顾精神障碍患者的经验和技巧。

6.10.3服务内容应包括但不限于：

a)照顾精神障碍患者的经验和技巧；

b)提高家属对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法；

c)家属学会掌握情绪自我调整、自我减压的方法。

文体娱乐活动

6.11.1文体娱乐活动可协助精神障碍患者丰富日常生活，锻炼人际沟通交往能力，提升社会参与积极

性。

6.11.2社区康复服务人员应按照康复计划，组织精神障碍患者参与个体文体娱乐活动或团体文体娱

乐活动。社区康复服务人员应提前告知精神障碍患者活动时间、活动地点、注意事项。

6.11.3服务内容应包括但不限于：

a)手工坊；

b)书法；

c)绘画；

d)音乐；

e)游戏；

f)体育锻炼。

7服务流程

社区康复服务流程

社区康复服务流程包括咨询、初期评估、接案、制定康复计划、康复训练、阶段性评估、结案。社

区康复服务流程应符合附录A的规定。

咨询

7.2.1社区康复机构通过多种渠道向社会公开联系方式，接受电话咨询、现场咨询或网络咨询，提供

社区康复机构情况、康复训练内容等，做好咨询记录。

7.2.2居家精神障碍患者自行前往社区康复机构咨询的，可提供诊断治疗等材料。由精神卫生专业机

构等转入的，应经过精神科医师评估并填写社区康复服务转介单，社区康复服务转介单的格式见附录B。

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初期评估

7.3.1社区康复机构对精神障碍患者开展初期评估。初期评估由社区康复服务人员在精神科医师指导

下开展，或由社区康复服务人员帮助精神障碍患者到辖区精神专科医疗机构或基层卫生服务机构开展。

7.3.2初期评估内容包括精神障碍患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、

兴趣爱好、安全性等情况，应填写评估表。评估表的格式见附录C、附录D。

7.3.3通过初期评估的精神障碍患者可向社区康复机构申请，未通过初期评估的告知精神障碍患者及

监护人结果。

接案

7.4.1社区康复机构对申请资料进行审查和核实后，应及时登记建档。

7.4.2社区康复服务人员应主动告知精神障碍患者及监护人社区康复服务内容、权益和义务等。

7.4.3经精神障碍患者及监护人同意后签订社区康复服务协议。社区康复服务协议内容至少包括康复

服务目标、康复服务内容、康复服务方式、康复服务时间和频次、康复服务费用和付费方式、康复服务

变动的协调方式。

制定康复计划

7.5.1社区康复服务人员根据评估结果和精神障碍患者的具体情况制定个性化康复计划，康复计划表

的格式见附录E。

7.5.2康复计划应与精神障碍患者及监护人协商，达成一致后，有针对地、有步骤地提供社区康复服

务。

康复训练

7.6.1社区康复服务人员应根据康复计划为精神障碍患者实施康复训练，当发现精神障碍患者情绪异

常时，应终止康复训练。

7.6.2康复训练内容应符合本文件第6章的要求，根据精神障碍患者需求选择匹配性的服务内容。

7.6.3应及时、全面记录康复训练过程，保证记录资料的真实性和完整性，并及时归档，康复训练记

录表的格式见附录F。

阶段性评估

7.7.1在精神科医师指导下由社区康复服务人员对精神障碍患者进行阶段性评估，应填写评估表。评

估表的格式见附录C、附录D、附录G、附录H。

7.7.2根据阶段性评估结果，采取以下措施：

a)对康复训练效果达到预期目标的精神障碍患者提出新的康复目标，制定新的康复措施和计划；

b)对康复训练效果不理想者，修正原康复计划、调整康复目标和康复措施。

结案

7.8.1经过评估，康复良好的精神障碍患者可离开社区康复机构，回归社会。

7.8.2社区康复服务结束时，应对整个服务过程进行总结，可采取电话、面谈等方式开展服务随访。

特殊情况处置

7.9.1当发现精神障碍患者病情变化，社区康复服务人员应与监护人随时沟通信息，必要时转介至精

神卫生专业机构治疗。

7.9.2精神障碍患者康复活动中突发紧急情况，社区康复服务人员应通知监护人并做好急救或转诊工

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作。

7.9.3精神障碍患者缺席康复活动时，社区康复服务人员应及时了解情况，以便采取相应措施。

8服务管理

信息管理

8.1.1社区康复机构应建立精神障碍患者档案，至少包括：基本信息、评估记录、社区康复服务协议、

康复计划、康复训练记录等。

8.1.2精神障碍患者信息资料应一人一档，及时更新，内容详细、存放合理。

8.1.3应保护精神障碍患者个人隐私，不泄露精神障碍患者信息。

风险管理

8.2.1应强化风险管理，制定应急预案，定期开展应急预案的全员培训和演练。

8.2.2协议签订前，社区康复机构应确认精神障碍患者病情基本稳定、无明显精神病症状，且无自伤、

自杀倾向和行为。

8.2.3在服务过程中服务人员应做好风险识别，一旦发现异常，中止康复服务，及时启动应急预案。

安全管理

8.3.1应设立安全管理人员，负责消防安全、设施设备安全等安全管理工作。

8.3.2消防设施设备配置应符合GB50140的规定，安全标志应符合GB2894的规定。

9服务评价与改进

服务评价

9.1.1采用自我评价、精神障碍患者或监护人评价、第三方评价的方式。

9.1.2服务评价内容应符合本文件第5章～第8章的要求。

改进

9.2.1收集、分析服务评价的结果，总结社区康复服务情况、存在问题和原因。

9.2.2制定整改措施，对服务进行持续改进。

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附录A

（规范性）

社区康复服务流程

社区康复服务流程应符合图A.1的规定。

居家/精神卫生

专业机构的精神

障碍患者

咨询

初期评估

评估通过

接案

评估不通过

制定康复计划

康复训练

需求有变化

阶段性评估

康复良好或

需求有变化

结案

图A.1社区康复服务流程图

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附录B

（资料性）

社区康复服务转介单

表B.1给出了社区康复服务转介单。

表B.1社区康复服务转介单

姓名性别

民族联系电话

身份证号码

住址

监护人姓名及电话与患者关系

康复需求

转介至机构名称：

评估机构名称

评估人

评估时间

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附录C

（资料性）

心理社交功能评估表

表C.1给出了心理社交功能评估表。

表C.1心理社交功能评估表

序号项目012345

1社交技巧

1.1眼神接触

1.2社交距离

1.3思想表达

1.4情感表达

1.5面对批评

2人际关系

2.1与康复者接触

2.2与家人接触

2.3与机构工作人员接触

2.4与到访人员接触

2.5与人共处

2.6与人合作

2.7与异性相处表现

3社区适应能力

3.1参与社区活动动机

3.2使用交通工具

3.3使用电话

3.4使用路标

3.5运用社区资源

3.6寻求帮助

3.7应付生活压力

3.8解决困难

注1：5分表现完全符合正常水平，4分表现接近正常水平，3分表现尚可，2分表现欠佳，1分完全不符合正常水平

，0分该项目不适用。

注2：1社交技巧合计1.1至1.5的单项分数/25，人际关系合计2.1至2.7的单项分数/35，社区适应能力合计3.1至

3.8的单项分数/40。

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附录D

（资料性）

精神状况综合评估表

表D.1给出了精神状况综合评估表。

表D.1精神状况综合评估表

1.一般外表及仪容（可多选）

□整齐干净□打扮合宜□衣服脏乱□蓬头垢面□其他/详述：

2.一般行为（可多选）

□正常无异□活动增加（/过量）□活动减少/过少□异常行为（请详述）：□强迫行为

□对抗行为□攻击性行为□怪异行为□破坏性行为□其他/详述：

3.情绪（可多选）

□正常无异□经常抑郁□经常高涨□经常焦虑□恐惧□周期性转变）□其他/详述：

4.思维（可多选）

□正常无异□意念飘忽□思维散漫□思维迟缓□答非所问□语词新作

□重复言语□言语贫乏□不言不语□强迫观念（请详述）□自杀念头（请详述）：

□妄想（请详述）：□被迫害妄想□被控制妄想□夸大妄想□关系妄想

□罪恶妄想□身体/疾病妄想□其他/详述：

5.幻觉（可多选）

□没有□幻听□幻视□幻嗅□幻味□幻触□其他/详述：

6.认知

专注能力：□少于15分钟□15至30分钟□超过30分钟

近事记忆：□完整□部分受损□完全受损

远事记忆：□完整□部分受损□完全受损

领悟能力：□好□一般□差

定向能力

清楚知道日期□是□否

清楚知道时间□是□否

清楚知道你是何人□是□否

清楚知道身处何处□是□否

7.自知力

□不相信自己有任何精神问题

□明白自己有精神问题，但不是精神病

□明白自己有精神问题或精神病，但不愿意接受治疗

□明白自己有精神问题或精神病，同时愿意接受治疗

疾病认识□不认识□部分认识□完全认识

接受疾病□不接受□部分接受□完全接受

接受治疗□不接受□部分接受□完全接受

主动复诊□完全依赖□部分直接协助□大量口头提示□口头提示□独立完成

8.服药情况

主动服药□完全依赖□部分直接协助□大量口头提示□口头提示□独立完成

按时服药□完全依赖□部分直接协助□大量口头提示□口头提示□独立完成

9.药物使用情况

药物名称和剂量：

10.其他躯体疾病病史：

11.睡眠□很充分□充分□普通□不充分□很不充分

12．整体印象及建议

评估人员签名：评估日期：年月日

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附录E

（资料性）

康复计划表

表E.1给出了康复计划表。

表E.1康复计划表

编号：姓名：日期：

问题描述预期目标具体策略和方法执行者预计执行时间备注

精神障碍患者或监护人（签字）：社区康复服务人员（签字）：

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附录F

（资料性）

康复训练记录表

表F.1给出了康复训练记录表。

表F.1康复训练记录表

服务日期服务情况社区康复服务人员

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附录G

（资料性）

社会适应能力评估表

表G.1给出了社会适应能力评估表。

表G.1社会适应能力评估表

姓名：评估人：评估日期：

一级指标二级指标三级指标得分

1.能自觉保持个人卫生

生活起居2.饮食习惯方面

3.能独立、合理安排的作息内容

4.会整理的物品

物品管理5.整理物品的方式

6.在归还借用物品方面能做到的

生活自理能力

7.在病情复发有先兆症状，主动告知哪些人员

病情管理8.对药物不良反应的了解

9.如何处置药物不良反应

10.会独立安全使用的家电

生活技能11.会烧的饭菜

12.承担的家庭清洁

13.在穿衣整洁方面

基本礼仪14.能遵守的餐桌礼仪

15.能遵守的交通礼仪

16.知道与自己相关的基本信息

自我意识17.自我评价方面

社交沟通能力18.能根据自己的情况选择参加的活动

19.与人交流时

表达能力

20.用文字表达能做到的

21.知道自己情绪变化的原因

情绪管理22.别人对自己不好的情绪进行劝解

23.能通过方法调节、控制情绪

24.能正确说出的信息

居住环境

25.对社区事务受理中心的了解

26.不能随意透露的家庭隐私

安全防范27.接到陌生电话或有陌生人搭讪时如何处理

社会技能

28.遇到紧急事件的处理方式

29.主动参加的家庭活动

活动参与30.主动参加的康复团队活动

31.主动参加的社区活动

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表G.1社会适应能力评估表（续）

一级指标二级指标三级指标得分

32.通过什么查询方式到达目的地

33.对就医环节的了解

社会能力34.如何向医生描述不适

35.根据自身需求的消费方式

36.可以独立完成的手工作业

37.会与哪些认识的人交流

38.与异性接触时能做到的

与人相处

39.哪些方面愿意倾听家属和康复团队工作人员的建议

40.在提出建议后能做到的

注：此表用于直接跟精神障碍患者面对面调查使用，共40个题目。填写过程中，在合适的选项上画“√”，每个“√”

得1分。

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附录H

（资料性）

社会功能缺陷筛选量表

H.1评定项目和标准

H.1.1概述

H.1.1.1社会功能缺陷筛选量表共包括10个项目，每项的评分为0～2分：

a)0分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；

b)1分为确有功能缺陷；

c)2分为严重的功能缺陷。

H.1.1.2社会功能缺陷筛选量表见表H.1。

表H.1社会功能缺陷筛选量表

无缺陷有些缺陷严重缺陷不适合

1.职业和工作0129

2.婚姻职能0129

3.父母职能0129

4.社会性退缩0129

5.家庭外的社会功能0129