应用品管圈降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率的实践

应用品管圈降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率的实践摘要】目的:探讨品管圈活动在降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率中的应用效果。方法:科室成立品管圈小组，以“降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率”为主题。运用PDCA循环的方法对外科老年患者鼻胃管拔除情况进行统计，分析非计划性拔管的原因，设定改进目标，制定对策，组织实施，比较分析改进的效果。结果:老年患者鼻胃管非计划性拔管率由改善前的4.2%降至改善中的0.96%，改善后的0.27%（P＜0.01）。结论:品管圈活动在降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率中效果显著，提高了护士参与质量管理的意识和能力。

【关键词】品管圈；外科；非计划性拔管率；效果

非计划性拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指导管意外脱落，或患者未经医护人员同意将导管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管[1]。品管圈（QualityControlCircle，QCC）是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。我科统计的2010年1月—2011年12月鼻胃管滑脱情况一致，故将降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率作为主题。

1方法

1.1QCC理论培训

2012年1月对我科全体护士进行QCC活动开展目的、方法、步骤、意义等相关内容培训。重点强化观念和达成共识，达到想做、要做和会做的目的。培训后对全体护理人员进行相关理论知识的考试，对不足的地方再进行具体讲解和演示。

1.2成立QCC小组，确定活动主题。

采取自愿报名的方式成立QCC小组，产生9名圈员，平均年龄32岁，平均护龄10年，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名。投票产生圈长1名，护士长任辅导员。圈长负责对整个品管圈活动进行统筹安排，活动以团队模式开展工作，所有活动的步骤都由圈员经过讨论会进行分析、制订计划、组织实施，每位圈员轮流负责活动某一阶段的工作。辅导员负责对QCC活动进行指导和监督。通过全体圈员集思广益和投票表决，确定了圈名和圈徽；同时根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力选题四要素原则，采用5、3、1打分标准，选定活动主题为“降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率”。计算公式为：非计划性拔管率=（监测期间非计划性拔管人次/监测期间留置该类导管的总人次）×100%。

1.3拟定活动计划

活动周期为2012年1月—2012年12月，共52周。依照品管圈活动的程序，遵照PDCA的工作步骤，制订整个活动计划的计划图。第1—2周QCC理论培训；第3—4周主题选定与拟定活动计划；第5—22周现况把握；第23—24周目标设定、问题解析、对策拟定；第25—42周对策实施；第43—52周效果确认、标准化、检讨与改进。2013年1月—2014年12月持续效果检验。

1.4现况把握

收集2012年1月29日起至2012年6月3日我科收治的大于60岁的老年患者留置鼻胃管和拔管的数据。其中置管143例，留置811天，非计划性拔管6例。为了深入了解非计划性拔管的原因，全体圈员讨论制作了鼻胃管留置护理工作流程图，再根据“5W1H”原则，从患者因素、医护因素、固定材料、固定方法等方面进行分析，通过观察和询问的方式对每位非计划性拔管的患者进行记录及统计。见表1。

1.5目标设定

9名圈员对选定的主题从需多部门配合、需一个部门配合、能自行解决三个方面采用1、3、5打分标准，得出圈能力为60%。目标值=现况值—（现况值×圈能力）。计算得出目标值为1.68%。

1.6问题解析

9名圈员首先应用鱼骨图从人、物、方法上对所有可能造成鼻胃管非计划性拔除的原因进行查找，再对查找出的可能原因进行圈选以找出要因，最后再根据2012年1月29日至2012年6月3日所收集的143例资料，通过柏拉图分析，并根据80/20原则，最终确定胃管固定不牢固、患者不舒适、健康教育不到位、评估不到位为老年患者鼻胃管非计划性拔管的4个可控的主要原因。

1.7对策拟定

针对可控的4个主要原因，品管圈小组通过查阅资料及头脑风暴法制定了4个对策群：制定胃管固定流程和质量标准、制定胃管留置健康教育单、老年患者鼻胃管防滑脱评估单、提供舒适护理。

1.8对策实施

遵照PDCA工作程序，进行对策实施和效果检查，若效果不佳，及时反馈。在实施过程中护士长随时关注实施情况并提供帮助。

1.8.1制定胃管固定流程和质量标准

固定材料的选择，改传统的布胶布为粘性好、透气、无过敏、有弹性的优耐夫绸胶布（法国优格公司）；改进固定方法，用宽3.5cm,长约10cm的宽胶布从中间撕开5-7cm，未撕开端从鼻根部至鼻尖粘贴于鼻部，撕开端的胶布把顶端折进0.5cm，以利更换胶布时方便与胃管分离的操作，然后分别沿顺时针及逆时针方向向下螺旋绕贴胃管上，（注意固定鼻部胶布与固定胃管的胶布之间不宜牵拉过紧，以免胃管上翘或压迫鼻部）将胃管引向与插管侧鼻孔同侧耳垂，用胶布作桥式固定（鼻部固定与耳垂固定之间的胃管应保持一定弧度，不宜过紧）；固定前必须先擦干胃管上石蜡油，如鼻部油脂较多，先用酒精去脂，待干后再贴；胶布须与胃管紧密粘贴，不得留有空隙；用别针将负压器固定在上衣前面的衣扣上；固定的胶布每天更换，固定时注意稍避开原固定处,避免对局部的长期压迫。

1.8.2制定胃管健康教育单

规定健康教育的时机为置管前、中、后；宣教的内容包括：目的、需要患者配合的事项、可能存在的不适、留置过程中需要注意的事项等；抓落实，健康教育单夹在病人床尾，实施后打勾、签名；注重实效，每项活动实施后要进行效果评价，如宣教的内容病人未能掌握，再继续进行宣教，保证宣教效果.

1.8.3制定老年患者鼻胃管防滑脱评估单

评估单的内容包括：胶布有无松动、负压器内容物量、胃管刻度、意识状态、有无恶心呕吐、频繁咳嗽、镇静评分、疼痛评分、不适程度、约束是否有效等。评估频率：每班评估；胶布松动时及时更换，并查找松动原因；负压器内容物达到一半时必须倾倒；病人烦躁或意识不清或痴呆时予保护性约束，对约束带的使用进行统一培训，保证约束效果、安全；有恶心呕吐、频繁咳嗽时，及时与医生沟通采取有效措施减轻上述症状；使镇静评分达到3-4分，疼痛评分低于3分；评估单和健康教育单合二为一，夹于病人床尾，方便使用。

1.8.4提供舒适护理

患者清醒状态下的拔管多与不适有关，提高病人舒适度显得尤为重要。患者咽喉部干燥不适时遵医嘱予雾化吸入，改为口含嘴式，因面罩式雾化器易使鼻部胶布潮湿，易于脱落；保持口腔清洁、湿润,不能刷牙者予口腔护理每日2次，经常予温水含漱；在胃管留置期间每天从鼻孔沿胃管外壁打1ml石蜡油，打石蜡油时使患者头后仰，使石蜡油沿着胃管外壁流至咽喉部，以减轻不适；每日予石蜡油湿润口唇2次；及时清除鼻腔分泌物，及时倾倒胃引流液；咽喉部痛甚者，在患者排痰后予以2%利多卡因咽喉部喷雾，缓解咽喉壁疼痛[2]。根据患者病情取适合患者的舒适体位。

1.9统计学方法

对查检所得的资料进行统一编码、录入，应用SPPSS17.0软件进行数据分析，率的比较采用x2检验。

2结果

2.1有形成果

2.1.1QCC活动前、中、后外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率比较

对2012年6月18日至2012年10月22日我科老年鼻胃管留置情况进行统计，结果见表2。

2.1.2QCC进步率与目标达成率

根据QCC进步率计算公式：进步率=（改善前—改善后）/改善前×100%，本次QCC活动进步率为93.57%。根据QCC的目标达成率计算公式：目标达成率=（改善后—改善前）/（目标值—改善前）×100%，本次QCC活动目标达成率达155.95%。

2.2无形成果

针对圈员自我成长和工作满意度，自制“圈员自我评估表”问卷一份，设六条封闭式问题，每项最高5分，最少0分，总分45分。其结果见表3。

3讨论

3.1老年患者是鼻胃管非计划性拔管的主要人群。

老年人生理代偿能力减退，恢复较慢，又大多合并多种器质性疾病，对手术的耐受力下降，加之留置胃管后的不适，很容易使病人丧失理智和自控力，将胃管自行拔除，因此提供舒适护理，提高病人的舒适度也至关重要。对病人进行充分评估，发现不安全因素及时干预，消除安全隐患。本研究显示老年患者自行拔管占50%，因此有效、安全地约束也是预防老年患者鼻胃管非计划性拔除的有效措施。

3.2QCC活动可降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率

QCC是一种运用群体智慧、集体力量、团队精神的改进程序，是从尊重人性、以人为本出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自发地参与管理活动而提升护理品质[3]。我科针对如何提升老年患者鼻胃管留置的护理品质，提出“降低外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率”的活动主题。采用头脑风暴法、“5W1H”，围绕人、物、方法等因素，提出切实可行的改进方法，运用PDCA循环进行对策实施。结果显示，外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率由改善前的4.2%降至改善中的0.96%和改善后的0.27%，目标达成率为155.95%，进步率为93.57%。本研究表明通过QCC活动找到了外科老年患者鼻胃管非计划性拔管的真因，制定了科学合理、可行有效的护理对策，规范了鼻胃管的护理流程，有效降低了外科老年患者鼻胃管非计划性拔管率。

3.3QCC活动可提升护理人员综合素质

QCC活动使护理管理实现了由以物为中心的传统管理向以人为中心的现代管理转变，护士的工作由被动变为主动。我科在QCC活动过程中通过主题选定、问题解析、对策拟定等过程，掌握了QCC常用手法，如鱼骨图的使用、80/20定律、文献检索等，QCC手法的运用由实施前的1.11分上升为实施后的4.11分，升幅最大，提高了圈员参与管理的意识和能力。通过QCC活动使圈员的信心得到提升，个人能力得到充分发挥，调动了她们的工作热情和积极性，便于以后更好地开展工作。

4、小结