慢性基础性疾病社区综合管理经验分享v5

慢性基础性疾病

综合管理经验分享梁成竹宝安人民医院安乐社区健康服务中心2015年5月13日内容提要社区慢性基础性疾病负担：沉重全人群的健康管理预防胜于治疗国家慢病防控政策糖尿病指南解读社区慢病综合管理经验分享区域基本概况我们的工作取得的成绩对成人免疫的一些理解慢性非传染性疾病/慢性基础性疾病慢性病成为人群主要死因死因构成及顺位（2004-2005第三次死因调查）前四位：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病，累计占死亡总数的75%。目前，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%。慢性病患病率快速上升（高血压）粗率,15岁及以上调整，18岁及以上%来源:全国高血压流调，2002营养与健康调查，2010慢病监测我国高血压患病率阶梯式上升，近十余年有井喷之势高血压防治指南2010版公布的患病率为18岁以上18.8%。慢性病患病率快速上升（糖尿病）我国糖尿病患病率上升趋势与高血压一致我国糖尿病患病率增长（成人）中国2型糖尿病防治指南2010版慢性病给家庭及社会造成严重的经济负担慢性病经济负担增速明显高于GDP增速巨额的医疗费用，沉重的经济负担2009年主要慢性病平均住院费用远远高于家庭人均年收入（农村）出路：提供全人群的健康管理，预防胜于治疗社区卫生服务作为主要载体，预防、医疗、保健、康复、健康教育为一体。及早预防，及早干预。中国慢性病防治工作规划基本原则政府主导、部门合作、社会参与突出重点、分类指导、注重效果预防为主、防治结合、重心下沉广东省深圳市和广州市等是我国慢性病综合防控示范区内容提要社区慢性基础性疾病负担：沉重糖尿病(DM)指南解读糖尿病的发展现状与趋势糖尿病的成因、诊断、分型糖尿病的临床表现糖尿病的药物/非药物治疗糖尿病合并感染的预防社区慢病综合管理经验分享对成人免疫的一些理解全球DM发病率上升，90%为2型糖尿病发展中国家增长的速度超过了发达国家（200%:45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行我国T2DM患病率急剧上升,全国部分省市的调查：1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4~5%人均年收入7078元我国DM未来继续增加，DM合并症高、问题严重公众、病人对糖尿病防病、治疗意识差，认识不足

糖尿病的发展现状与趋势世界糖尿病患者人数排名和发展趋势1

2345678910印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他国家19.416.0

13.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西埃及日本所有其他国家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名国家国家1995

(百万)2025

(百万)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.中国：糖尿病患病率IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21%4.76%

2000年：6%

2002年：10.6%10.9%（改标准）

2008年：9.74％15.5％

2010年：10％(18岁以上)增速远超预期！我国糖尿病问题到底有多严重?2013年9月4日在线发表在《美国医学会杂志》上的《中国成人糖尿病流行与控制现状》研究显示，中国18岁及以上成人糖尿病前期率为50.1%，中国18岁及以上成人中约有4.934亿糖尿病前期人群。目前中国糖尿病患者已达1.14亿，约占全球糖尿病人总数的三分之一，约七成糖尿病患者不知自己已患病。过去30多年，中国糖尿病患者的增速令人吃惊，尤其是2000年后呈现出加速增长趋势。数据表明，1980年，中国糖尿病患病率不到1％。1994年及2000-2001年全国性调查显示，糖尿病患病率分别为2.5％和5.5％。我国糖尿病问题到底有多严重?出路：改变糖尿病的治疗模式将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误重点：预防，早期筛查，早期治疗防控策略近期目标控制血压、血糖水平，防止急性并发症远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量通过“两个目标”达到中国2型糖尿病防治指南解读流行病学、诊断和分型三级预防、教育和管理（略）综合控制目标和治疗路径：医学营养治疗、运动治疗、戒烟、高血糖药物治疗、低血糖、减重手术治疗、急性和慢性并发症、心脑血管疾病防治、代谢综合症糖尿病的特殊情况老年糖尿病的特点、并发症老年糖尿病的治疗和预防糖尿病合并感染与防治血糖的来和去、糖尿病的成因血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪1、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物质食物血糖糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈调节血糖的激素：降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖调节激素2、如果…，如果…，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素

升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素产生减少、作用降低产生过多、作用增强

糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少－基本条件

＋胰岛素和升糖激素不正常－必要条件因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少＋胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高＋管理失衡－才发生糖尿病！！糖尿病的临床表现、诊断、分型高血糖相关表现一、代谢紊乱表现：

1、多尿：高血糖→高尿糖→渗透性利尿→多尿

2、多饮：多尿→脱水→高渗→口渴→多饮

3、多食：高尿糖排出→机体缺能量→饥饿感明显→多食

4、消瘦：高血糖→高尿糖排出→机体缺能量→结构→蛋白质消耗→消瘦二、伴发病症表现：

1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现

2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状

3、妇女可有月经紊乱

4、儿童可出现生长发育缓慢、一、急性并发症：

1、糖尿病酮症酸中毒：

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌

尿道感染等；

二、慢性并发症包括：

1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）

3、神经并发症4、眼部其他病变

5、糖尿病足

6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎三、其他：糖尿病心血管病变、糖尿病肾脏病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变、糖尿病病足

急慢性并发症表现中华医学会糖尿病分会（ChineseDiabetesSociety,CDS)推荐采用WHO提出的糖尿病诊断标准。糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT2小时血糖值糖尿病的诊断任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.06.17.811.1负荷后2小时血糖糖调节受损糖尿病空腹血糖

糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation)单位：mmol/l糖尿病分型临床阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段：糖调节受损/糖尿病2型糖尿病：最多见：占糖尿病者中的90%左右；中、老年起病：近来青年人亦开始多见；肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压；多数起病缓慢，半数无任何症状，发病初大多数不需用胰岛素治疗；容易并发各种病毒或者细菌性感染；病因分型1型糖尿病：免疫介导+特发性2型糖尿病其他特殊8类糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病的药物/非药物治疗

糖尿病代谢控制的目标、综合治疗原则纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯及时接种疫苗，防治糖尿病患者合并感染糖尿病的药物治疗原则、临床常见错误做法药物治疗原则主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响临床常见的错误做法一次血糖偏高即诊断为糖尿病，立即给予降糖药治疗。不注意用药的安全性，一开始即服用较大剂量，或联合使用多种降糖药。同类降糖药使用两种以上。部分中药中加用了磺脲类降糖药，被误做纯中药给病人大剂量服用。上述不规范行为均易导致低血糖或其它不良反应的发生2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗糖尿病合并感染的防治：免疫接种疫苗，如肺炎，流感，乙肝等口服药间联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂2型糖尿病的治疗程序糖尿病的非药物治疗戒烟、限酒；限制钠盐、优化饮食结构减重、加强体力活动缓解心理压力、良好睡眠防治糖尿病合并感染（特别是老年慢病患者）：

糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者感染更为常见也更为严重。糖尿病并发感染可以形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。

感染可以诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因。如呼吸道感染、泌尿系统感染、病毒感染、结核等。

良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种可以有效预防严重感染的发生，如流感、肺炎、乙肝等。糖尿病合并感染的防治预防：良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。①所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗。65岁以上的患者如果以前曾经接种过疫苗，而接种时间超过5年者需再接种一次。②年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗；③年龄在19-59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。内容提要社区慢性基础性疾病负担：沉重全人群的健康管理，预防胜于治疗国家慢病防控政策糖尿病指南解读社区慢病综合管理经验分享区域基本概况我们的工作取得的成绩对成人免疫的一些理解安乐社康基本情况安乐社康经深圳宝安区卫生局批准，于2005年2月6日成立，地处宝安区鸿都工业园1楼，隶属宝安区人民医院。安乐社区含住宅小区18个，工厂作坊50余间，以及2-7层主要作为出租屋的独栋私人楼100多套，属于居民和工商业混杂的城市社区类型。服务区域面积平方公里，区域内户籍、人口结构复杂，流动人口比例大。其中常驻居民人口4万，流动人口人，60岁以上老年人人，其中：慢病花名册人数，高血压患者花名册人数，糖尿病患者花名册人数，肿瘤患者花名册人数。安乐社康基本情况社康工作必要性强，重要性大，难度更大。本社康设有全科诊疗，老年保健，慢病管理，疾病康复，精神卫生防治，妇女保健，计划生育技术服务，儿童保健，计划免疫，健康教育等基本功能，建立个人和家庭电子健康档案，对社区居民人口健康、疾病情况提供调查、监管和服务。安乐社康经过八年兢兢业业的基层医疗卫生服务工作，已经成为社区居民放心满意的公立医疗机构。安乐社康基本情况本社康中心工作场所面积1000㎡，现有工作人员16人，其中医生7人（主任医师1人，全科主治医师3人，全科医师3人），护师2人，药师2人，其他4人。本社康全员经过宝安区人民医院人事部门、医务科及相关部门考核，全部具有相应的职业资格证书，医务人员专业技术娴熟，社康中心管理规范，规章制度健全，医疗设备齐全，可以为社区居民提供有效、经济、综合、连续的综合卫生服务。慢病管理流程：高血压慢病管理流程：糖尿病安乐社康老年慢病优惠服务免老年慢病患者挂号费免老年慢病个人及家庭健康档案建档费免费为老年慢病患者做健康咨询免费为社区老年人测血压，对老年人、高血压、糖尿病患者、高危人群进行专案管理，并按照病情进行随访、生活指导免费对65岁以上常驻老年人每年实行常规体检一次，免费体格检查以及血压、血糖、心电图等安乐社康2014年老年慢病服务情况免费建立个人、家庭健康档案48921份，建档率100%宣传栏8期，健康教育讲座12期，健康宣传活动6次，免费派发健康教育资料1000份全年预防接种11506人次，计划免疫基础接种率98%，补种疫苗1626次全年提供门诊急诊服务57643人次，平均诊疗费用55.7元/人次，全年提供健康咨询6540人次为社区居民免费量血压29566次，为683名高血压、227名糖尿病患者进行专案管理、家庭随访，为123名老年人实施免费常规体检安乐社康2015年老年慢病服务计划围绕预防、医疗、保健、健康促进、康复、计生等开展完善主要工作，如全科诊疗、老年人保健、慢性病专案管理、特殊老年人专案管理、健康教育、老年慢病免费体检、义诊、家庭访视等工作健康教育促进工作：积极开展社区健康教育、宣传工作慢病管理：积极、重点按照慢病院要求进行高血压、糖尿病等慢病管理和保健，由经验丰富的主治医师专门负责，全部建立专案管理，建档率达100%，进行每3个月一次的定期随访、功能评估、合理用药等健康指导。老年管理：对辖区65岁以上老年人简历档案，对常住户口进行免费体检、功能评估，为独居老人、单身老人、75岁以上、残疾老年人建立专案，重点照顾、定期随访。内容提要社区慢性基础性疾病负担：沉重全人群的健康管理，预防胜于治疗国家慢病防控政策糖尿病指南解读社区慢病综合管理经验分享区域基本概况我们的工作取得的成绩对成人免疫的一些理解老年慢病人群易感染流感病毒老年慢病人群易感染肺炎球菌性疾病老年人、慢性呼吸系统疾病（老慢支、哮喘、慢阻肺）容易感染肺炎球菌性疾病科学预防流感病毒和肺炎球菌性疾病肺炎合理膳食适量运动健康生活戒烟限酒心理平衡良好睡眠科学治疗接种疫苗同时接种肺炎疫苗和流感疫苗

给老年人慢病呼吸道带来全面保护中国《肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南》3：推荐用于60岁及以上老年人和2～59岁伴慢性基础性疾病*的人群。中国《流行性感冒诊断与治疗指南》4：接种流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段。疫苗需每年接种方能获有效保护。

慢性基础性疾病：如慢性心血管疾病、慢性肺病、慢性肝病、糖尿病、脑脊液漏、耳蜗植入、酒精中毒、吸烟。肺炎球菌疫苗、流感疫苗被世界卫生组织推荐，老年患者应普遍接种1接种23价肺炎球菌多糖疫苗（286元/支），抗体水平可持续10年2接种流感疫苗81元/支每天不到1毛钱免疫预防，从儿童到全人群（老年慢病）常见成人疫苗：肺炎球菌,流感,甲乙肝,百白破,水痘,麻腮风,人乳头状瘤等疫苗疫苗需要小时候接种过的疫苗效果难保终身，如百白破小时候未接种过的疫苗，如麻腮风和水痘等疾病发病年龄后移如麻疹或微生物变异如流感特殊需要自身需要，如慢病和老年人接种肺苗和流感特殊职业，如医务疾控人员接种相关疫苗旅游需要，如到非洲打黄热病疫苗、沙特流脑新的疫苗应对疫情爆发的疫苗，如甲流、登革热疫苗新开发上市的疫苗，如宫颈癌、带状疱疹疫苗53疫苗的作用第一次接触疾病你得病免疫第二次接触疾病你不会得病老年慢病等成人预防接种疫苗是世上最有效的保健手段之一用于保护所有年龄的人免病保健康接种疫苗→享受健康生活疫苗接种人人可及

儿童→成人我国已经进入慢性病的高负担期我们该怎么做告知/说明职责义务保护健康促进推荐风险

权利义务公平可及知情→选择→同意我国已开始开展成人免疫预防广东省已开展成人免疫接种示范门诊，并将出台《成人疫苗接种指南》成都免费为60岁以上老年人补种23价肺炎疫苗关于调整广州市基本医疗保险有关待遇标准及个人医疗帐户支付范围的通知穗人社发〔2010〕146号四、参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。广东省关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见粤劳社发〔2009〕11号（三）进一步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支出范围。城镇职工基本医疗保险个人账户可用于代参保人亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，可用于支付参保人亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以