室上性快速心律失常

室上性快速心律失常室上性快速心律失常定义广义上讲，室上速是指起源于心室以上或者由心室以上部位参与的>100次/分的心动过速。包括：1）房扑2）房颤3）阵发性室上速（狭义的室上速）室上性快速心律失常分类窦性快速心律失常房性心动过速心房扑动（AFL）心房颤动（AF）阵发性室上速房室结折返性心动过速（AVRT）房室折返性心动过速（AVNRT）室上性快速心律失常分类阵发性折返性：AVRT，AVNRT，IART，SART自律性：AAT，IST非阵发性MAT、NPJTA=atrial;V=ventricular;R=Reentrant;T=tachycardia;IA=intraatrial;SA=sino-atrial;AAT=atrialtachycardia;IST=inapplicablesinustachycardiaMAT=multifocalatrialtachycardia;NPJT:非阵发性交界区心动过速室上性快速心律失常发病机制冲动起源异常原位自律性增高：不适当的窦性心动过速异位自律性增高：某些类型房速触发活动异常

复极过程的紊乱所致的后除极电位：多源性房速折返机制

绝大多数室上性心动过速的机制室上速的诊断和处理无心电图记录的心动过速的诊断及处理病史：心悸、是否阵发性、发作及终止、迷走神经刺激反应、晕厥、其他器质性心脏病症状查体：器质性心脏病体征心电图：异常节律、预激、QT间期延长、窦速、ST段异常或潜在性心脏病的证据Holter、可携带循环记录器或埋置型循环记录器经食管或心内电生理检查室上速的诊断和处理有心电图记录的心动过速的诊断及处理描记完整的(窦律下和心动过速时l2导联)心电图对心动过速诊断最重要。对于血流动力学不稳定、需紧急电转复者，可通过除颤电极板尽可能记录下心动过速心电图。窄QRS心动过速的鉴别诊断QRS时限<120ms多为室上性，不排除室性经食管导联描记P波、观察颈动脉窦按摩或腺苷反应有助于鉴别窄QRS心动过速（QRS时限<120ms）是否规则心电图P波房率>室率房速或房扑分析RP间期短（R’P<P’R）RP’<70msRP’>70ms房室结折返性心动过速（S-F，90%）房室结折返性心动过速（S-S，4%）房室折返性心动过速房速房颤房速或房扑下传比例不规则多源性房速长（RP’>P’R）房速持续性交界区折返性心动过速非典型房室结折返性心动过速（F-S，6%）是否可见是否不可见鉴别AVRTAVNRTIARTSARTAATISTAFF-SS-FP′波形态逆逆逆位置有关似窦P与位置有关似窦PF波RP′/P′R＜1或＞1＜1＞1＞1＞1＞1＞1RR是否规则是是是是否是是是或否临床表现阵发性阵发性阵发性阵发性阵发性阵发或持续持续性阵发或慢性突发突止是是是是是否否是或否程控刺激是是是是是否否是或否迷走神经兴奋终止终止终止终止终止无效无效终止或无效AVB影响有可能有可能有无无无无可显示F波伴器质性心脏病否否否有时有时常有否常有规则的窄QRS心动过速静脉注射腺苷心率无改变逐渐减慢，后回升突然终止持续性房速伴短暂房室阻滞剂量/速度不够室速可能（分支或高位间隔起源点）窦速房速（自律性）非阵发性交界区折返性心动过速房室结折返性性心动过速房室折返性心动过速窦房结折返房速（自律性）房扑房速窄QRS心动过速对腺苷反应诊断程序宽QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速首先考虑室性心动过速(室速)诊断，但也不能除外某些特殊类型的室上速；多种心电图特征有助于室速的鉴别诊断：①房室分离且室率快于房率②心室融合波③QRS宽度：右束支传导阻滞(RBBB)图形时超过0．14s，左束支传导阻滞(LBBB)时超过0．16s（室上速经旁路前传、室上速合并束支阻滞或室上速使用Ia、Ic类抗心律失常药物时QRS宽度也可在0．14s以上）④心动过速时QRS图形特征宽QRS心动过速（QRS时限≥120ms）是否规则规则不规则QRS形态与窦律相同室上速伴束支阻滞旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史室速可能1:1关系如何是或者不明确胸前导联QRS波形态典型右或左束支传导阻滞室上速胸前导联QRS方向一致（V1-V6导联均为正向或负向）无R/S型R波起点到S波最低点时程>100ms右束支阻滞图形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+90°至-90°左束支阻滞图形V1导联R波时程>30msV1导联R波至S波最低点>60msV1导联呈qR或qS形室速房颤房扑/房速下传不规则合并束支阻滞或旁路前传无心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房扑迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心病）室上性心动过速的处理针对其机制及伴随的血流动力学状态采取相应的急、慢性治疗措施；宽QRS心动过速并不能以心动过速时血流动力学状况估计心动过速类型，不能明确诊断则按室速处理；无论是心动过速类型，若血流动力学不稳定，最有效的处理方法是直流电转复；血流动力学稳定的规则心动过速窄QRS宽QRS室上速经分析为室上速迷走刺激静注腺苷静注维拉帕米/地尔硫卓静注β受体阻滞剂静注普罗帕酮静注胺碘酮心动过速终止是否室速或诊断不肯定无器质性心脏病左室射血分数正常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因酰胺有器质性心脏病左室射血分数低利多卡因胺碘酮心动过速终止否是电转复旁路前传型室上速室上速伴束支阻滞窦性快速心律失常窦性心动过速生理性窦速不适当的窦性心动过速窦房结折返性心动过速生理性窦速定义：指在体力活动、情绪激动、病理生理或药理应激状况下，窦性频率超过100次/min；病因：发热、低血容量或贫血、药物(如咖啡、酒精、尼古丁舒喘灵、氨茶碱、阿托品、儿茶酚胺)、毒品(如苯异丙胺、丁卡因、迷幻剂、大麻)、抗癌治疗(特别是蒽环类抗生素如阿霉素、柔红霉素)、甲亢、嗜铬细胞瘤等；诊断：窦性节律、频率>100次/min；治疗：病因治疗、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；不适当的窦速指无明确的生理、病理诱因，静息状态时窦性心率加快。机制：(1)窦房结自律性增加；(2)窦房结自主神经调节异常，交感张力过度增加而副交感张力减弱。诊断：窦性节律、心动过速、除外继发性原因；治疗：主要取决于有无症状，心动过速致心肌病的可能性很小。不适当的窦速治疗建议方法治疗建议推荐类别证据水平药物β受体阻滞剂ⅠC非二氢吡啶类钙拮抗剂ⅡaC导管消融窦房结改良或消融ⅡbC窦房结折返性心动过速由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，呈阵发性，其P波形态和窦性P波相同或相似，通常可以被一个房性早搏突然诱发或终止。诊断：(1)心动过速和相关症状呈阵发性；(2)P波形态和窦性P波相同；(3)心内心房激动顺序和窦性心律时相同；(4)房性早搏刺激可诱发和(或)终止心动过速；(5)刺激迷走神经或腺苷可终止发作；(6)心律失常的诱发与房内或房室结传导时间无关。治疗：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛、射频消融。机制：多不伴有器质性心脏病，在房室结或房室交界区存在功能性（而非解剖上）地纵行分离，分为两条径路：快径路（F/β）：传导快，有效不应期长慢径路（S/α）：传导慢，有效不应期短房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速折返环位于房室交界区，由房室结自身和结周心房肌构成的功能相互独立的快径路和慢径路组成。慢-快型AVNRT（S-F）：P波多位于QRS波群中或紧随QRS波群之后(RP间期<70ms)，而在V1导联上显示“伪r波；90%快-慢型AVNRT（F-S）：P波位于下一个QRS波群之前，表现为长RP心动过速；6%慢-慢型AVNRT（S-S）：P波位于QRS波群之后，其RP间期>70ms；4%房室结折返性心动过速（S-F）

AVN

心动过速房性早搏房室结内双径路

慢径路（

径路）： 传导速度慢 不应期短快径路（

径路）： 传导速度快 不应期长房性早搏快径前传阻断慢径缓慢前传快径逆传慢径缓慢前传房室结折返性心动过速（S-F）心电图（正常）：1）正常2）有时可能突然或持续性PR延长，似I度AVB，PR交替现象3）单一的房早可经快慢径路同时下传，致心室双重反应心电图（S-FAVNRT）1）节律规整，HR在150-250bpm2）心率较快时，QRS电压交替3）兴奋迷走可终止心动过速4）伴房室传导阻滞，心动过速不受影响5）心动过速RP’<P’R，RP’≤70ms，或P’波重于QRS波中（48%），之前假q波（2%），之后假s波或假r波（46%）。房室结折返性心动过速（S-F）房室结折返性心动过速（F-S）非典型性房室结折返性心动过速，长RP’。窦性心律下不能显示双径现象心动过速时RP’>P’R，P’波多在下一QRS波前常呈无休止发作心动过速可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速频率相对较慢心动过速时RP′≤P′R，RP′＞70ms可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速房室结折返性心动过速（F-S）房室结折返性心动过速（S-S）非频率相对较慢心动过速RP’<P’R,RP’>70ms可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速房室结折返性心动过速的治疗药物治疗：用于反复发作而不愿行射频消融者；

一线药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄；

二线药物：Ⅰ类（氟卡尼、普罗帕酮）、Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特）抗心律失常药物导管消融治疗

反复发作、药物治疗效果差者；

消融相关房室传导阻滞风险；交界性心动过速局灶性交界性心动过速起源于房室结或希氏束，心房及心室均不参与。

心电图特征为：心率在110～250次/min，窄QRS或典型的束支传导阻滞图形；常常存在房室分离，但也可看到1：1逆传的现象。

电生理检查显示每次心室除极前均有希氏束波(H波)。非常少见，带有原发或先天的性质，心脏结构多正常或有先天性心脏结构异常，如房缺或室缺；症状明显，心动过速发作无休止时可能出现心衰；交界性心动过速非阵发性交界性心动过速高位交界区自律性增高或者是触发机制，有典型的“温醒”及“降温”现象(心动过速发作时逐步加快，终止时逐步减慢)，不能被起搏终止；频率较局灶性交界性心动过速慢，常常有1：1的房室关系，在某些情况下可能见到房室结前传的文氏现象可能提示存在严重的病理状态（洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、心脏手术之后、慢性阻塞性肺病伴低氧血症、心肌炎）局灶性或非阵发性交界性心动过速的治疗建议心动过速类型治疗建议推荐类别证据水平局灶性交界性心动过速β受体阻滞剂ⅡaC氟卡尼ⅡaC普罗帕酮ⅡaC索他洛尔ⅡaC胺碘酮ⅡaC导管消融ⅡaC非阵发性交界性心动过速纠正洋地黄中毒ⅠC纠正低血钾ⅠC治疗心肌缺血ⅠCβ受体阻滞剂、钙拮抗剂ⅡaC房室折返性心动过速典型旁路（Kent束）是房室结外连接心房和心室肌的通道，通常显示为快的、非递减传导，具有前向或逆向传导性能或兼而有之。“隐匿性”旁路：只具有逆向传导功能；“显性”旁路：具有前向传导功能；显性旁路在心电图上表现为有预激图形；当同时有预激图形和快速心律失常时，则可诊断为预激综合征。O-AVRT(95%)A-AVRT(5%)顺向型、逆向型（房室结内）O-AVRT(orthodromic)折返途径：房室结前传，旁路逆传（旁路传导快，不应期长；房室结传导慢，不应期短）平时：正常（潜在、隐匿），或呈显性预激心动过速：1）节律规整，频率150-250次/分2）QRS波多少正常，也可有差传，心率较慢时QRS电压交替3）呈RP’<P’R型心动过速，且RP’>70ms4）突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速特点：1）合并同侧束支阻滞，RR间期较正常图延长≥35ms；2）合并对侧束支阻滞，RR间期不变；3）合并房室传导阻滞，心动过速不能发生。（一）2大格=1501.5大格=2001大格=300心率

>200bpm心动过速（二）QRS<120ms窄QRS波（三）规则是（四）P波/P’波可见（五）房率、室率房率≤室率（六）RP’、P’R关系RP’<P’R（七）1格=40ms>70ms诊断：顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）IaVRV1V5正常逆传激动顺序向心分布：最早激动点位于间隔部，然后激动双房。旁路逆传特性偏心分布：最早激动点偏离间隔，位于旁道的心房或心室插入端。CSHisRVAHRAA-AVRT(antidromic)折返途径：旁路前传，另一条旁路房室结逆传（旁路传导快，不应期短；另一条旁路房室结传导慢，不应期长）平时：呈显性预激心动过速：1）节律规整，频率>200次/分2）呈宽QRS波（0.14-0.16s），常伴继发性ST-T改变3）逆行P波不容易辨认，RP’>P’R4）突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速，但效果差特点：合并房室传导阻滞，心动过速不能发生。（一）2大格=1501.5大格=2001大格=300发作时，心率>200bpm心动过速（二）QRS>120ms宽QRS波（三）规则是（四）P波/P’波可见（五）房率、室率1:1（六）RP’、P’R关系RP’>P’R（七）胸前QRS波形态右束支传导阻滞诊断：逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）正常时，A型预激综合征预激患者的猝死风险及危险分层约1／3的预激患者合并房颤，如果旁路的前向不应期短，心室率可以极快，从而导致室颤；在3至10年的随诊中，预激患者的心性猝死发生率为0.15％～0.39％；高危状态：(1)在自发或诱发的房颤中心室率过快，RR间期<250ms；(2)有心动过速病史；(3)存在多条旁路；(4)合并Ebstein畸形。间歇性预激说明旁路具较长的不应期，不易发生室颤应用普鲁卡因胺后预激消失，也可能属低危险患者房室旁路折返性心动过速的急性期处理禁用单纯抑制房室结传导功能的药物洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、腺苷宜选用可抑制旁路传导作用的药物Ⅰ类（氟卡尼或普鲁卡因酰胺等）、Ⅲ类（依布利特等）旁路参与的心律失常远期治疗建议临床状况治疗建议推荐类别证据水平显性预激心动过速有症状导管消融ⅠB心动过速可耐受氟卡尼、普罗帕酮ⅡaC索他洛尔、胺碘酮、β受体阻滞剂ⅡaC维拉帕米、地尔硫卓、地高辛ⅢC房颤、快的传导、不能耐受导管消融ⅠB隐匿性预激心动过速不能耐受导管消融ⅠB氟卡尼、普罗帕酮ⅡaC索他洛尔、胺碘酮ⅡaCβ受体阻滞剂ⅡbC维拉帕米、地尔硫卓、地高辛ⅢC单次或偶发心动过速不处理ⅠC迷走神经刺激ⅠB维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂ⅠB导管消融ⅡaB索他洛尔、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普罗帕酮ⅡbC地高辛ⅢC无症状的显性或隐匿性预激不处理ⅠC导管消融ⅢB无症状旁路患者的处理对于高风险职业的患者则必须予以消融治疗，这项推荐不应受电生理检查结果而改变。电生理检查对无症状的预激患者预测阳性事件的指标为：(1)诱发AVRT或房颤，(2)检出多条旁路。房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速、自律性增高性房性心动过速（洋地黄中毒），可呈持续性或阵发性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺疾病及各种代谢障碍心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率150-200bpm，可伴有AV传导阻滞分类：局灶性房性心动过速、多源性房性心动过速自律性房速、折返性房速、紊乱性房速房性心动过速（atrialtachycardia）心电图表现：1）P波：形态与异位起搏点位置密切相关起源于窦房结附近，P’波形态与窦性P波十分相似起源于右房上部II,III,aVF导联的P’波直立起源于右房下部II,III,aVF导联的P’波倒置I,V6导联的P’波倒置，高度提示房速激动起源于左房多源性房速，同一导联P’波可有3种或更多形态，且P’P’、P’R及RR间期均有变化2）房速的节律自律性房速：刺激迷走/注射腺苷不能终止折返性房速：突发突止，刺激迷走/注射腺苷能终止触发性房速3）房室传导房速起源于心房，与房室结无关；房速时P’能够经房室结1:1下传心室或出现AV阻滞，主要取决于房速的频率和房室结当时的传导状态；1:1传导容易与室上性心动过速混淆，慢时容易于窦速混淆；房速伴AV阻滞诊断相对容易。局灶性房性心动过速起源于心房的某一局灶部位的规律性的心动过速，心房率通常在100～250次/min，很少达到300次/min短阵性和阵发持续性房速多见，一般为良性过程，但如呈无休止性房速可以导致心律失常性心肌病心电图：常表现为长R-P心动过速，即P波一般位于心动过速周长的后半段，但P波常常由于落在前一个QRS波的T波上而变得不易识别；如出现房速伴AVB，则可以排除AVRT、AVNRT；P波之间多有等电位线，可以与房扑鉴别，但即使房速时的心电图有清晰P波和等电位线也不能完全排除大折返性房速，尤其当存在复杂的器质性心脏病和(或)有先心病外科手术史时局灶性房速的治疗建议临床状况治疗建议推荐类别证据水平急性期治疗复律血流动力学不稳定直流电复律ⅠB血流动力学稳定腺苷ⅡaCβ受体阻滞剂ⅡaC维拉帕米、地尔硫卓ⅡaC普鲁卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普罗帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛尔ⅡaC室率控制（排除洋地黄中毒）β受体阻滞剂ⅠC维拉帕米、地尔硫卓ⅠC地高辛ⅡbC预防性治疗反复发作症状性房速导管消融ⅠBβ受体阻滞剂、钙拮抗剂ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普罗帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛尔ⅡaC症状或无症状的无休止房速导管消融ⅠB非持续性或无症状性房速不处理ⅠC导管消融ⅢC多源性房性心动过速不规律的房速，P波形态多变(三种或三种以上)、频率不一、节律不整，不易与房扑鉴别；最常见原因是肺部疾病，其次是代谢或电解质紊乱和洋地黄过量；治疗一般针对原发的肺部疾病和(或)纠正电解质紊乱，抗心律失常药物很少有效，部分病例钙拮抗剂有效；由于多存在严重的肺部疾病，因此通常禁忌使用β受体阻滞剂；电复律、抗心律失常药物或导管消融治疗等均无效心房扑动病因：各种心脏疾病，如风心病、冠心病、高心病、先心病、心肌病等；肺部疾病分类：典型房扑（I型房扑，扑动波在II,III,aVF导联倒置或负正双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向，心房率250-350bpm）、非典型房扑（II型房扑，扑动波在II,III,aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向，心房率快，>350bpm）（一）2大格=1501.5大格=2001大格=300心动过速（二）QRS<120ms窄QRS波（三）规则是（四）扑动波F波可见，II,III,aVF,V1导联心房率300次/分（五）房率、室率房率>室率（六）房扑（七）II,III,aVF导联F波倒置V1导联F波呈正向，V6导联负向I型房扑（2:1,3:1,5:1）F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向峡部依赖性房扑系折返所致。因这些折返环通常占领了心房的大部分区域，故称之为“大折返”。下腔静脉至三尖瓣环间的峡部(简称峡部)常为典型房扑折返环的关键部位非峡部依赖性房扑多数与心房瘢痕有关心房扑动房扑的急性期治疗临床状况与目标治疗建议推荐类别证据水平难以耐受者复律直流电复律ⅠC室率控制β受体阻滞剂ⅡaC维拉帕米、地尔硫卓ⅡaC洋地黄ⅡbC胺碘酮ⅡbC血流动力学稳定者复律心房或经食管起搏ⅠA直流电复律ⅠC普罗帕酮ⅡbA索他洛尔ⅡbC胺碘酮ⅡbC室率控制地尔硫卓、维拉帕米ⅠAβ受体阻滞剂ⅠC洋地黄ⅡbC胺碘酮ⅡbC房扑的远期治疗建议临床状况治疗建议推荐类别证据水平首次发作、耐受良好直流电复律ⅠB导管消融ⅡaB复发、耐受良好导管消融ⅠB多非利特ⅡaC胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼ⅡbC奎尼丁、普罗帕酮ⅡbC难以耐受者导管消融ⅠBⅠc类或胺碘酮治疗房颤后发生房扑导管消融ⅠB药物无效、有症状的非峡部依赖性房扑停用原药，更换药物ⅡaC导管消融ⅡaB线性消融峡部线性消融，IVC与TC峡部---双向阻滞方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法总成功率90%，复发率10-15%单点消融与心脏手术后瘢痕有关的房扑---标测折返环出口房室结消融+PM---控制心室率反复发作的非典型房扑，药物无效，线性消融不成功者心房扑动RFCA治疗房扑的抗凝治疗有关房颤的抗凝治疗指南也适用于预防房扑的血栓栓塞并发症。只有在下列情况下才考虑心律转复(包括电复律、药物复律或导管消融)：患者抗凝治疗达标(INR值为2.0-3.0)、房扑持续时间少于48小时或经食管超声未发现心房血栓。特殊情况下的室上性心律失常妊娠并发室上性心律失常由于缺乏妊娠妇女中的对照研究，所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿有一定的毒性，应尽可能避免使用，尤其在妊娠前3个月内。对于已怀孕而药物治疗无效或难以耐受发作症状的患者，必要时也可在妊娠中期(第4～6个月)作导管消融治疗。迷走刺激方法、静脉腺苷治疗通常是安全的直流电复律在妊娠各阶段都是安全的，必要时可应用地高辛或β受体阻滞剂为一线预防用药，但后者最好不要在前3个月内使用妊娠时室上速的治疗建议目标治疗建议推荐类别证据水平急性转复迷走刺激法ⅠC直流电复律ⅠC腺苷ⅠC美托洛尔、普萘洛尔ⅡaC维拉帕米ⅡbC预防治疗地高辛ⅠC美托洛尔ⅠB普萘洛尔ⅡaB索他洛尔、氟卡尼ⅡaC奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米ⅡbC普鲁卡因酰胺ⅡbB导管消融ⅡbC阿替洛尔ⅢB胺碘酮ⅢC成人先心病合并室上速的治疗建议临床状况治疗建议推荐类别证据水平抗心律失常药物无效并有症状导管消融ⅠC大血管移位Mustard或Senning术后导管消融ⅠC未修补、无症状的房缺，无血流动力学障碍封闭房缺、防治心律失常ⅢC未修补、有血流动力学意义的房缺伴房扑封闭房缺、峡部消融ⅠC阵发性室上速合并Ebstein畸形，血流动力学改变需手术治疗手术时消融旁路ⅠC实例分析窄QRS波心动过速宽QRS波心动过速窄QRS波心动过速分析方法粗读：心动过速，>100bpmP波、P’波，P’R,RP’关系（P/P’波位置）QRS宽度（0.12s)、规则与否窄QRS系由室上性激动经完好的希-浦系统下传至心室。P/QRS关系（房率/室率数量关系)发作、终止形式辅助诊断P波位置ECG上寻找P’波：将窦性心律心电图与心动过速发作时ECG图形相减，相减后余下的部分为P’波P波位置P波位于QRS波之间1）RP’<P’R

AVRT（>70ms）、AVNRT（S-F，<70ms）2）RP’>P’RAT、NPJT、AVNRT（F-S）杀手锏：1）ST-T改变：一个或多个导联ST段下降>0.2mV或T波倒置，提示心动过速机制是通过旁路进行折返，AVRT可能性大。2）aVR导联ST段是否抬高：是（AVRT），否（AVNRT）P波位置P波与QRS波重叠多见于AVNRT：1）假性“s”波2）假性“r’”波3）假性“q”波P波与QRS波数量关系P波位置发作、终止形式心动过速被诱发1）室早或心室刺激诱发：AVRT、VT、AVNRT2）房早或心房刺激诱发：AT、AVNRT、AF、AVRT发作、终止形式心动过速被终止1）终止在逆传：AVRT、AVNRT、AF、AT、ST、SANRT2）终止在前传：AVRT、AVNRT窄QRS心动过速（QRS时限<120ms）是否规则心电图P波房率>室率房速、房扑分析RP间期短（R’P<P’R）RP’<70msRP’>70ms房室结折返性心动过速（S-F，90%）房室结折返性心动过速（S-S，4%）房室折返性心动过速房速房颤房速或房扑下传比例不规则多源性房速长（RP’>P’R）房速持续性交界区折返性心动过速非典型房室结折返性心动过速（F-S，6%）是否可见是否不可见实例1实例2实例3实例4实例5实例6宽QRS波心动过速分析方法分类：室性心动过速（70%-80%）室上性心动过速伴差传、束支及室内阻滞（15%-20%）预激性心动过速（1%-5%）宽QRS波心动过速分析方法P与QRS的关系房室分离（III度AVB，AF，VT，干扰性房室分离）、夺获（P波之后，提前发生一次正常的QRS波群，发生率5%）、室性融合波（心电图特征：同一导联中三种不同形态QRS波群，其中形态介于其他两种的QRS波群之间；室性融合波前的RR与窦性RR大致相等；室性融合波的PR间期等于或小于窦性PR间期）房室逆传1:1（30%）房室逆传文氏或2:1（20%）宽QRS波心动过速分析方法QRS分析QRS时间>0.16s（左束支阻滞>0.16s；右束支阻滞>0.14s；特发性室速0.12-0.14s；几乎肯定室速>0.2s）QRS电轴---无人区（电轴位于-90°~±180°；V1导联负向波时，QRS波额面电轴右偏）RR间期：VT基本规则<40ms；SVT绝对规则<10ms；预激伴房颤绝对不等>40ms；明显不规则房颤伴差传。QRS波形：V1-V6：同向性（负向VT100%；正向少部分为SVT）RS型，RS时间V1-V6：特征V4-V6呈rS或V2-V6其一呈QR宽QRS波心动过速分析方法QRS分析QRS波形：V1-V6：同向性20%（负向VT100%；正向少部分为SVT）RS型，RS时间V1-V6：特征V4-V6呈rS或V2-V6其一呈QR室速QRS波形态QRS波分析（1）V1导联主波向上时，室速心电图特征：V1导联呈单相或双相波（94%），兔耳征V6导联的QRS波有深S波（85%）（2）V1导联主波向下时，室速心电图特征:V1或V2导联R波增宽>30msS波前有顿挫R-S间期延迟：QRS波起始-S最低点>60msV6导联出现Q波V1兔耳征V6深S波无人区-90°±180°

0°针锋相对背道而驰无人区电轴宽QRS波心动过速分析方法难点：P与QRS的关系P波重叠在快速宽大畸形的QRS-T中---不易明确P及QRS的关系QRS分析窦率下QRS波形、电轴、时间明显异常（心梗、心肌炎、心肌病，心室肥大及药物、电解质致非特异性QRS赠款）---影像QRS时间、电轴、波形的鉴别波形重叠F与QRS、“融合”和伪差---宽QRS心动过速伪像室上速与室性并存房扑、房速、束支阻滞、预激与室速---易漏诊和误诊宽QRS波心动过速分析方法Wellens法寻找房室分离、融合波、节律、电轴初步探讨QRS形态在室性和室上性的不同诊断正确率78%-87%Kindwall法QRS波时间、形态的鉴别进行补充，诊断特异性近100%，但敏感性仅36-63%Brugada法简单、实用、准确，但仅用于VT和SVT伴差传鉴别Steurer法增加了对旁道前传、原有束支阻滞、心梗后的鉴别宽QRS波心动过速分析方法Brugada程序鉴别法宽QRS波心动过速V1-V6有无RS波均为QS波有有VTVTVT有（至少一)至少一个RS>100ms无，有无房室分离无，V1或V2和V6：QRS波是否符合VT标准宽QRS心动过速（QRS时限≥120ms）是否规则规则不规则QRS形态与窦律相同室上速伴束支阻滞旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史室速可能1:1关系如何是或者不明确胸前导联QRS波形态典型右或左束支传导阻滞室上速胸前导联QRS方向一致（V1-V6导联均为正向或负向）无R/S型R波起点到S波最低点时程>100ms右束支阻滞图形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+90°至-90°左束支阻滞图形V1导联R波时程>30msV1导联R波至S波最低点>60ms