医药卫生感染性心内膜炎诊断和治疗进展

感染性心内膜炎诊断和治疗进展熊长明定义感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis，IE)是指微生物感染所致的心内膜及大血管炎症。致病菌以细菌,真菌多见。临床上通常将其分为急性和亚急性两种。急性感染性心内膜炎起病急,进展快,全身毒血病症明显,其致病菌以金黄色葡萄球菌多见,累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损害,且易出现转移性脓肿。亚急性感染性心内膜炎起病缓,病程长,全身毒血病症轻,其致病菌以链球菌多见。亚急性感染性心内膜炎远较急性感染性心内膜炎多见。流行病学病因易患因素1多数感染性心内膜炎发生在原有心脏病的患者，也可在无根底心脏病患者。易患因素2风湿性心脏瓣膜病感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏病，既往资料说明占70%～90%，但近年来在风湿性心脏病根底上感染性心内膜炎的发生率有所下降，国外报道约占25％，国内报道为40％～60％。感染性心内膜炎最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣，显著的二尖瓣狭窄伴心房颤抖或心力衰竭者较少发生感染性心内膜炎。易患因素3先天性心脏病青少年感染性心内膜炎常出现在先天性心脏病根底上,占10％～20%，成人患者中有先天性心脏病根底者国外报道为8%，国内报道为27.7%～33.3%。动脉导管未闭、心室间隔缺损、法乐四联症和二叶式主动脉瓣畸形较易并发感染性心内膜炎,由于心房间隔缺损两侧心房压差较小,故很少并发感染性心内膜炎。易患因素3易患因素4易患因素5 感染性心内膜炎根底病因构成〔1989-1999年阜外医院〕 例数 %先天性心脏病 75 34.9 主动脉瓣二叶化畸形 34 15.8 室间隔缺损 23 10.7 动脉导管未闭 5 2.3 马凡氏综合征 3 1.4 先天性主动脉瓣下狭窄 2 0.9 房间隔缺损 2 0.9 法乐氏四联症 1 0.5 其他 5 2.3风湿性心脏病 65 30.2 联合瓣膜病 36 16.7单纯主动脉瓣病变 17 7.9单纯二尖瓣病变 12 5.6无根底心脏病 36 16.7非风湿性瓣膜性心脏病 32 14.9其他 7 3.3合计 215 100感染性心内膜炎根底病因构成〔1976年-1986年阜外医院〕 例数 %风湿性心脏病 45 54.2先天性心脏病 25 30.1无根底心脏病 8 9.6其他 5 6.0合计 83 100摘自秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析，中国循环杂志1989，4：30。发病机制心内结构损伤或异常存在血流压力阶差和高速喷射血流

心内膜损伤菌血症存在

血小板纤维蛋白血栓形成细菌粘附于瓣膜并生长繁殖

赘生物形成免疫机制参与病理生理本病的根本病理变化为赘生物形成，多发生于二尖瓣回流的心房侧，主动脉瓣返流的心室侧，心室间隔缺损的右心侧。二尖瓣上细菌赘生物可沿腱索达心尖的乳头肌，使腱索缩短或断裂；主动脉瓣或人工瓣上赘生物可延伸至瓣周组织形成瓣周脓肿。此外，赘生物还可以导致瓣叶变形、穿孔，主动脉瓣或三尖瓣上细菌病灶可伸延至心室间隔邻近的心肌，引起心室间隔穿孔。赘生物形成导致心内结构的破坏，可并发或加重心力衰竭，甚至导致患者死亡。赘生物脱落可形成周围动脉栓塞、脓肿和细菌性动脉瘤。

颅底动脉滋养动脉栓塞后管壁出现囊性扩张，形成细菌性动脉瘤，常见于动脉分叉处，动脉瘤破裂后可致蛛网膜下腔出血。心肌可见灶性退行性变和坏死。脾栓塞或脾周围炎。肾脏可见局灶性或弥漫性肾小球肾炎、肾梗死和肾脓肿。血管病变以毛细血管和小动脉动脉炎常见。临床表现〔一〕全身性感染表现发热：为本病最常见病症，热型不规那么，老年、心力衰竭、尿毒症、体质差和已用过抗生素者体温可正常。乏力，纳差，肌肉关节酸痛，进行性贫血。杵状指：局部患者晚期可出现杵状指，无紫绀。脾肿大：约占15％～50％，质软有轻压痛。〔二〕心脏病变表现心脏杂音：取决于原有心脏病和赘生物的部位，杂音易变是本病的特征。心力衰竭：延误治疗或治疗无效的患者，常出现心力衰竭或心力衰竭加重，且是死亡的重要原因。心律失常：感染性心内膜炎引起的心律失常除心房颤抖外，多数为期前收缩。累及主动脉瓣的细菌感染较易蔓延至束支传导组织而影响传导功能，出现房室传导阻滞。可出现心肌炎、心肌纤维化或冠状动脉栓塞所致的心肌梗死样改变。〔三〕皮肤粘膜损害淤点：多分布于上腔静脉引流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心呈白色或灰色。Roth点：眼底呈中心发白的棉絮状出血区。Janeways结：手掌或足底部小结节状出血，无压痛。Osler结：手指或足指末端的掌面较大的皮内或皮下栓塞损害，约如青豆大小，略微隆起，多呈紫红色，有明显压痛。指甲下可出现条纹状出血，有压痛。〔四〕脏器栓塞栓塞现象广泛而常见，约占40％，常为感染性心内膜炎的首发病症，成为诊断和鉴别诊断的要点之一。栓塞为单一器官或多器官。脑栓塞：常发生于大脑中动脉，呈偏瘫失语，如为小动脉或毛细血管的散在性细菌性栓塞，可表现为脑炎或脑膜脑炎，此外，脑部细菌性动脉瘤破裂可导致出血。肾栓塞：可有菌尿、血尿及腰痛，但小栓塞有时不一定引起显著腰痛。肺栓塞：多见于先天性心脏病和吸毒者的右室腔内赘生物脱落，表现为突然胸痛、呼吸困难、紫绀、咯血或虚脱，小的肺栓塞可无病症。脾栓塞：左上腹痛，脾大，脾区摩擦音。冠状动脉栓塞：可表现为急性心肌梗死。肠系膜动脉栓塞：表现为腹部剧烈疼痛，腹肌紧张。肢体动脉栓塞：受累肢体疼痛，苍白，发凉，脉搏消失。视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然失明。指甲下可出现条纹状出血Osler结Janeways结结膜瘀斑感染性心内炎临床表现(n=215)

例数 %发热 189 87.9贫血 133 61.9肝肿大 57 26.5脏器栓塞 47 21.9心律失常 39 18.1寒战 38 17.7脾肿大 27 12.6杵状指 18 8.4关节疼痛 15 7.0皮肤出血点 12 5.6

215例感染性心内膜炎脏器栓塞 例数 %脑 23 43.4肠系膜 8 15.1肢体 8 15.1肺 4 7.5肾 4 7.5脾 3 5.7视网膜 2 3.8冠状动脉 1 1.9合计 53 100215例感染性心内膜炎死因构成 例 %心力衰竭 13 56.5脑血管意外 5 21.7心律失常 2 8.7多器官功能衰竭 2 8.7升主动脉破裂 1 4.3合计 23 100住院病死率为10.6%实验室检查

血培养：对确诊本病具有决定性价值，同时为选用抗生素提供重要依据。血培养阳性率各作者报道的差异性很大，国外50％～70％，国内24％～34％。做血培养时应注意以下几点：严格无菌操作，防止血标本污染。采集动脉或静脉血均可。血培养应至少每隔1小时连续采血不少于3次进行血培养，且至少2次培养出同样微生物才可确诊。不一定要求在发热或寒战时采血。典型SBE伴持续菌血症者可在任何时间采血。同时进行厌氧和需氧培养，如考虑为真菌或立克次体感染那么应作特殊培养。已用抗生素患者需停药数天或1周后采血或用FAN需氧培养基培养。培养观察不少于3周，布氏杆菌不少于4－6周。感染性心内膜炎致病菌种类〔1989-1999年阜外医院〕 例数 %草绿色链球菌 23 32.4表皮葡萄球菌 11 15.5假单胞菌属 11 15.5其他链球菌 8 11.3金黄色葡萄球菌 5 7.0曲霉菌 3 4.2念珠菌 2 2.8其他 8 11.3合计 71 100感染性心内膜炎致病菌种类〔1976年-1986年〕 例数 %草绿色链球菌 12 48金黄色葡萄球菌 5 20细球菌 3 12白色葡萄球菌 2 8大肠杆菌 1 4绿色杆菌 1 4克雷伯氏菌 1 4合计 25 100摘自秦学文等：感染性心内膜炎83例临床分析，中国循环杂志1989，4：30。血常规：继发性贫血为本病特点，白细胞计数增高或正常，中性粒细胞偏高，红细胞沉降率常增快。尿常规及肾功能：半数以上患者可出现蛋白尿或血尿，晚期患者有肾功能不全。超声心动图超声心动图特征

瓣膜上细菌性赘生物形成。赘生物造成的瓣膜损害、瓣周脓肿和人工瓣环裂漏等。因人工瓣膜钙化后回声增强，故常使赘生物不易显示。诊断及鉴别诊断对不明原因发热1周以上，伴或不伴有栓塞现象，均应疑为本病，血培养阳性或超声心动图发现赘生物那么可确诊本病。对于无发热、无心脏杂音、或血培养阴性者，如有不能解释的贫血、心瓣膜病变进行性加重、顽固性心力衰竭、反复周围动脉栓塞、多发性肺栓塞和肾脏损害等均应考虑本病的诊断。诊断及鉴别诊断由于本病的临床表现多样化，常与多种疾病相混淆，需鉴别诊断的疾病有多种。

以发热为主要表现而心脏体征轻微者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、血管胶原病和某些恶性肿瘤相鉴别。诊断及鉴别诊断以心力衰竭为主要表现而偶有低热或无自觉的发热者易遗漏感染性心内膜炎的诊断以栓塞为突出表现时易误诊为该器官本身的疾病而无视感染性心内膜炎的诊断以显著贫血、出血性素质及脾肿大为突出表现者应与再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及贫血相鉴别。感染心内膜炎Duke诊断标准确诊病理标准临床标准两个主要标准或一个主要和三个次要标准或五个次要标准。可疑诊断排除诊断确诊病理标准：微生物：血栓赘生物或心内脓肿培养阳性。病理切片：赘生物或心内脓肿或组织学证实为活动性心内膜炎。临床诊断标准两个主要标准或一个主要和三个次要标准或五个次要标准。

主要标准1.心内膜炎感染的阳性血培养〔两次血培养中得出同样的感染心内膜炎典型微生物〕2.超声心动图表现〔1〕活动性心内赘生物，见于心瓣膜或辅助结构上，返流性喷射区域，或置换材料上。〔2〕脓肿。〔3〕置换瓣膜局部裂开或新出现的瓣膜返流。4.免疫现象：肾小球肾炎、Osler’s结节，Roth’s小结，风湿小体。5.微生物依据：阳性血培养结果但不符合先前所标识的主要标准。6.超声：与感染的心内膜炎一致，但不符合先前所标识的主要标准。可疑诊断有感染性心内膜炎的表现，达不到确诊标准，但又不能排除。治疗1．治疗原那么：选用杀菌抗生素，足量，早用，静脉给药，疗程需4－6周以上。2．在无血培养结果时可根据经验选用抗生素，血培养结果报告后根据药敏试验结果选用抗生素。治疗3．经验治疗〔1〕青霉素1800万U－3000万U，分每4小时1次静脉滴注，疗程4－6周；起初2周合用庆大霉素1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴〔2〕对青霉素过敏者或人工瓣膜感染性心内膜炎，用万古霉素30mg/kg，分每12小时1次静滴，疗程4－6周，起初2周合用庆大霉素1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴。治疗4．草绿色链球菌感染者〔1〕青霉素1200万U－1800万U，分每4小时或持续静脉滴注，疗程4－6周〔2〕青霉素1200万U－1800万U，分每4小时或持续静脉滴注，疗程4－6周，起初2周合用庆大霉素1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴；〔3〕对青霉素过敏者，①万古霉素30mg/kg，分每1