建立医疗文书书写与归档制度

建立医疗文书书写与归档制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写与归档工作，提高医疗文书的质量和准确性，确保患者权益，特订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部医务人员的医疗文书书写与归档工作。第二章文书书写要求第三条医务人员在书写医疗文书时，应遵从以下要求：1.准确反映患者病情和治疗情况，不得随便修改或删除已有内容；2.使用工整的字迹书写，不得显现涂改、模糊、潦草等情况；3.使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色水笔；4.不得使用简化字、方块字、罗马字等难以辨认的字体；5.文书书写应注意语言简洁明白，逻辑清楚。第四条医务人员在书写医疗文书时，应依照下列时间要求完成：1.门诊病历应在患者就诊后24小时内完成；2.住院病历应在患者入院后12小时内完成；3.手术记录应在手术结束后2小时内完成；4.疑难病例讨论记录应在讨论会结束后24小时内完成；5.死亡病例病历应在患者死亡后24小时内完成。第三章检查验收与签字第五条医务人员在完成医疗文书书写后，应进行检查验收，并依照以下要求进行签字：1.检查文书是否完整，包含患者基本信息、主诉、诊断、治疗方案等必需内容；2.验收文书是否规范，包含字迹清楚、内容准确、逻辑合理等；3.在医疗文书的末尾签字，签字应为本人真实姓名，不得使用代签或他人替换签字；4.针对特殊情况，如无法书写或签字的情况，应向上级医务人员请示批准。第六条对于存在瑕疵的医疗文书，如有必需，应及时进行修改，修改后应进行验收并重新签字。第四章归档管理第七条医疗文书的归档工作由医务秘书进行，具体要求如下：1.每个科室应设置特地的归档区域，用于存放归档文件；2.归档文件应进行分类存放，采用标签或编号的形式进行管理；3.归档区域应定期进行清理整理，保持乾净有序；4.归档文件应定期进行检索和调阅，确保患者病历资料的完整性和可读性。第八条归档文件的保密工作应严格执行以下措施：1.归档文件仅限医务人员查阅，未经授权不得外传；2.归档区域应设立监控设备，防止未经授权的人员进入；3.归档文件应采用密码或指纹等方式进行访问掌控，确保安全。第九条归档文件的保管期限和处理工作应执行以下规定：1.门诊病历保管期限为5年，住院病历保管期限为10年，特殊病情的保管期限另行规定；2.保管期满后，归档文件应及时销毁或转交档案馆进行长期保管。第五章监督检查与违规处理第十条医院将定期进行医疗文书的监督检查工作，检查内容包含医疗文书的书写质量、完成时间、签字情况等，对存在问题的医务人员将进行相应的违规处理。第十一条医务人员在医疗文书书写与归档工作中违反本制度的规定，将进行以下违规处理：1.警告：对一般违规行为进行警告；2.记过：对严重违规行为进行记过处分；3.记大过：对严重违规行为进行记大过处分；4.降职：对严重违规行为进行降职处分；5.开除：对严重违规行为进行开除处分。第十二条医务人员对本制度的解释权归医院管理层全部，对本制度的修改、增补由医院管理层负责。第六章附则第十三条本制度自发布之日起执行，具体事宜可依据实际情况进行调整，调整后的制度经医院管理层批准后生效。第十四条医务人员应认真学习本制度的内容，并在工作中严格遵守，如有违反，将承当相应的法律责