动火安全作业票

1、 动火安全作业票（证）申请单位申请人作业申请时间2021年7月15日 7 时10 分作业内容动火地点动火作业级别特级 一级 二级 动火方式电焊、气割动火作业实施时间自 2021 年 7 月16 日 7时 10分始 至 2021年 7 月 22 日 19 时 30 分止动火作业负责人动火人动火分析时间 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号风险辨识结果火灾、清理现场易燃易爆物品、存放灭火器、铁锹、沙土序号安全措施是否涉及确认人1断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块；否2作业周围清理易燃易爆物品是3高处作业已采取防火花飞溅措施；是4动

2、火点周围易燃物已清除；是5电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接；是6乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m；是7现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ 2 ）台，铁锹（ 2 ）把，石棉布（ ）块。是8其他安全措施：正确佩戴安全帽、使用安全带、吊装带。 编制人 ： 安全交底人接受交底人动火措施初审人监护人动火作业单位负责人意见：签字： 年月日时分监理单位意见：签字： 年月日时分工程管理部门意见：签字： 年月日时分安全环保部意见： 签字： 年月日时分动火作业单位负责人完工验收：签字： 年月日时分受限空间安全作业票（证）编号：作业部门（单位）作业地点（装置

3、场所）作业内容作业负责人监 护 人作业人员（共 人）作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危险源数据分析采样时间含氧量可燃性气体有毒有害气体高度深度其它气体含量分析员签名危害辨识火灾（ ）爆炸（ ）中毒（ ）窒息（ ）淹溺（ ）坍塌掩埋（ ）触电（ ）高温（ ）机械伤害（ ）高空坠落（ ）其他危害： 序号主 要 安 全 措 施执行人确认人附安全措施：作业现场负责人意见监护人意见作业单位负责人意见完工确认签名：年 月 日 时 分签名：签名：签名：监理工程师意见工程管理部门意见安全环保部意见签名：签名：签名：临时用电安全作业票（证）申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始

4、，至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点工作电压选用电缆型号用电设备及功率作业人电工证号危害辨识危害特性触电物体打击高处坠落机械伤害人员中暑其他危害：序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路经过有高温、振动、腐蚀、积水及产生机械损伤等区域，不应有接头，并应采取相应的保护措施5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米7现场临时用配电柜、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动

5、工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷、接地符合要求10其他安全措施：作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位意见： 签字： 年 月 日 时 分监理单位意见： 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收确认： 签字： 年 月 日 时 分高空安全作业票（证）高空地点高空工具名称作业证编号高空人员及特殊工种作业证号监护人高空指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自 2021 年 6 月26 日 7时 30分始至 2021 年 7月4日 19时 30 分止高空内容危害辨识高空坠物、高处安全带、序号安全措施确认人1作业单位和

6、生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施；2作业前，应对参加作业的人员进行安全教育、安全技术交底；3进行高处作业之前，应进行安全防护设施的逐 项检查和验收；4作业人员应遵守本工种安全技术操作规程，并按规定着装及正确佩戴相应的个体防护用品；5已在高空现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场；6夜间作业采用足够的照明；7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业；8特种作业和特种设备作业人员应持证上岗；9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥；10施工现场周围要设置围栏，并挂牌警示，严禁非施工人员入内；11在高空用气割或电

7、焊切割时，要采取措施，防止火花落下伤人或引起火灾，乙炔发生器不得放在下风；12高空施工时，除在首层固定一道安全网外，还要在中间悬挑固定一道安全网；13超负荷或重物质量不明，不准高空；14棱角重物没有衬垫措施，不准高空；15安全装置失灵，不准高空。16其他安全措施： 编制人：实施安全教育人现场安全员意见：作业单位负责人意见：监理单位意见：工程管理部门意见：动土安全作业票（证）动土地点动土工具名称作业证编号动土人员及特殊工种作业证号监护人动土指挥及特殊工种作业证号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动土内容危害辨识序号安全措施确认人1已编制动土作业方案，且经作业主管部门和安全管

8、理部门审查；2指派专人监护，并监守岗位，非动土作业人员禁止入内；3作业人员佩戴防护用品；4电力电缆已确认，保护措施已落实；5已在动土现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置；6夜间动土作业采用足够的照明；7室外动土作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业；8地下供排水管线、工艺管线一确认，保护措施已落实；9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥；10通信线路已落实，保护措施已落实；11已按施工方案图划线；12已进行放坡处理和固壁支撑；13人员进出口和撤离保护措施已落实 ；14动土作业人员持有法定的有效的证件。15其他补充安全措施： 编制人：实施安全教育人现场安全员

9、意见：作业单位负责人意见：监理单位意见：工程管理部门意见：吊装安全作业票（证）吊装地点汽车装车站吊装工具名称汽车轮式吊装作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）4作业时间自 2021 年6 月 7日7 时 10 分始至 2021年 6 月 13日 19 时 30 分止吊装内容钢梁、柱、电动葫芦、液压泵站危害辨识高空坠物、机械伤人、序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工

10、程师批准）；2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内；3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品；4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号；5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场；6夜间作业采用足够的照明；7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业；8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠；9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥；10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准；11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离；12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措

11、施，并经过现场指挥人员批准；13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装；14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装；15超负荷或重物质量不明，不准吊装；16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装；17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装；18安全装置失灵，不准吊装；19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程；20作业过程中应先用低高度、短行程试吊；21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员；22作业完成后现场杂物已清理；23吊装作业人员持有法定的有效的证件；24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排

12、水沟的盖板，承重吊装机械的重量已确认，保护措施已落实；25起吊物的质量（ 4 ）t，经确认，在吊装机械的承重范围；26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施；27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置；28作业高度和转臂范围内，无架空线路；29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯；30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器；31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯；32作业人员已佩戴防护器具。33其他安全措施： 编制人：实施安全教育人现场安全员意见：作业单位负责人意见：监理单位意见：工程管理部门意见：

13、盲板抽堵安全作业票（证）编号： 日期： 年 月 日申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压；2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具；3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具；4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业；5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施；6介质温度较高、

14、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施；7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业。8其他安全措施： 编制人：作业单位负责人意见：签字： 年 月 日工程管理部门意见：签字： 年 月 日安全环保部意见：签字： 年 月 日现场负责人确认情况： 签字： 年 月 日检维修安全作业票（证）申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始，至 年 月 日 时 分止作业地点作业人员检维修内容危害辨识危害特性触电物体打击高处坠落机械伤害车辆伤害其他危害：序号安全措施确认人1参加检维修人员劳保佩戴齐全，熟悉作业环境和作业的危险性质以及防护措施，已经进行了安全交底，已经落实好互保联保人员，不得一人单独作业；2停止本作业区一切运转设备，启动开关处挂停止作业牌；切断本区域动力电源，挂“禁止合闸”牌，确认检维修设备前段、后端设备断电；3高于两米以上或下方有深坑或水池、油池的作业，需搭建平台加护栏或设置防护板、防护网，作业人员系好安全绳并固定牢固；4起重机吊装或拆卸设备部件，必须专人指挥；吊具、吊链、钢丝绳经详细检查；5高温设备或运输高温介质的管道须得到充分冷却或有效隔离后方可靠近作业；6电焊、气割、喷灯烘烤作业，清除现场易燃易爆物品；气瓶间距大于5米，远离火源10米，压力表完好，气