尼可地尔从循证看心绞痛进展课件

慢性稳定性心绞痛治疗目的及药物预防心梗，避免死亡阿司匹林-阻滞剂他汀类药物ACE抑制剂（高危患者）缓解症状，减轻缺血舌下含服硝酸甘油-阻滞剂钙拮抗剂长效硝酸酯其他抗心绞痛药物上海瑞金医院施仲伟2/6/20251ACTION：研究特点第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片，拜新同®）研究者设计和启动试验、分析和解释资料独立的指导委员会和管理机构（SOCARResearch）多中心随机双盲（19个国家，291所医学中心）7665例患者,平均随访4.9年上海瑞金医院施仲伟2/6/20252ACTION：主要终点及总死亡率Poole-WilsonPA,etal.2004NifedipineGITSPlaceboAll-causedeath(p=0.41)Primaryendpointforefficacy

(p=0.54)Primaryendpointforsafety(p=0.86)0.00.20.40.60.81.00246yearsProportionevent-free上海瑞金医院施仲伟2/6/20253HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPEstudy)9297例患者，55岁，有以下一种病史冠心病或脑卒中或周围血管疾病或糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素患者没有心力衰竭或左室功能异常随机分组接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年上海瑞金医院施仲伟2/6/2025405101520050010001500随访（天）主要终点事件发生率（%）雷米普利HOPE:PrimaryOutcomes(n=9297)安慰剂NewEnglJMed2000上海瑞金医院施仲伟RR=0.78(0.70~0.86)p<0.000114.0%17.8%心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡

2/6/20255PEACETrial群多普利组（4mg/d）n=4158主要终点心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年）安慰剂组n=41328290例稳定性冠心病患者，没有心力衰竭心肌梗死、冠脉搭桥或冠脉介入治疗（入选日之前至少3个月），LVFE>40%（平均58

9%）平均64（8）岁，男性占82%基线治疗：阿司匹林90%，-阻滞剂60%，降脂药物70%；冠状动脉重建治疗72%2/6/20256PEACE：主要终点事件的发生率3025201510５00123456主要终点事件累计发生率安慰剂（22.5%）群多普利（21.9%）随机化后时间（年）(%)NEnglJMed2004上海瑞金医院施仲伟RR=0.96(0.88~1.06)P=0.438290例稳定性冠心病患者，平均随访4.8年2/6/202572520151050061218243036Relativerisk1.13(95%CI0.99~1.28),p=0.069monthsAll-causemortality(%)OPTIMAAL:总死亡率比较上海瑞金医院施仲伟氯沙坦卡托普利5477例50岁急性心肌梗死后高危患者卡托普利组（n=2733，50mgtid）氯沙坦组（n=2744，50mgqd）2/6/202585926例患者，55岁，无心力衰竭、有以下病史：冠心病或脑卒中或周围血管疾病或糖尿病，伴靶器官损害有因为不能耐受而停用ACEIs的病史随机分组，接受替米沙坦（80

mg/d）或安慰剂治疗平均随访56个月上海瑞金医院施仲伟TRANSCEND：患者和治疗方案TRANSCENDInvestigators.Lancet20082/6/20259TRANSCEND:TimetoPrimaryOutcomeHR:0.92(0.81~1.05)P=0.2158YearsofFollow-upCumulativeIncidenceRates0.00.050.100.150.20012345TelmisartanPlacebo上海瑞金医院施仲伟2/6/202510根据心肌梗死后试验推测，-阻滞剂在稳定性冠心病患者中可能也有心脏保护作用。但是，这种可能性从未在安慰剂对照的试验中得到证实。-阻滞剂的心肌梗死后试验完成于其他二级预防措施如他汀类和ACE抑制剂治疗问世之前，这使-阻滞剂在“现代”治疗条件下的效益产生了某种不确定性。-阻滞剂在稳定性心绞痛患者中的较大规模试验，如APSIS和TIBET研究，未显示-阻滞剂和钙拮抗剂治疗组结果有显著差异。ESCanginaguidelines.EurHeartJ2006,27:1341-1381上海瑞金医院施仲伟2/6/202511冠心病患者钙拮抗剂与-阻滞剂比较上海瑞金医院施仲伟PepineCJ,etal.20032/6/202512PepineCJ,etal.2003INVEST:PrimaryCompositeEndpointCumulative(%)Time(month)06121824364854426030CalciumAntagonistStrategyNon-CalciumAntagonistStrategyRR=0.98(0.90–1.06)Log-RankP=.570510152025上海瑞金医院施仲伟2/6/202513上海瑞金医院施仲伟2/6/202514COURAGE：无死亡或心肌梗死生存率NumberatRiskMedicalTherapy11381017959 834 638 408 192 30PCI 11491013952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+OMT最佳药物治疗（OMT）Hazardratio:1.0595%CI=0.87~1.27P=0.627上海瑞金医院施仲伟BodenWE,etal.NEJM20072/6/202515慢性心绞痛：降低死亡率遭遇瓶颈ACE抑制剂不能进一步降低低危冠心病患者死亡率ARB不能进一步降低冠心病患者死亡率介入治疗不能进一步降低低危冠心病患者死亡率上海瑞金医院施仲伟2/6/202516现代治疗模式不能满意控制心绞痛尽管使用抗心绞痛药物

-阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯,心绞痛患者仍然每周平均有两次心绞痛发作（Pepine,1994）许多患者不能耐受足够剂量的-阻滞剂、钙拮抗剂或硝酸酯

-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂对血压、心率和房室结传导有明显抑制作用临床需要研发没有上述限制因素的新型抗心绞痛药物EugeneBraunwald,MD,FACC2/6/202517COURAGE:FreedomfromAnginaPCI+OMTOMTPvalueBaseline12%13%At1year66%58%<0.001At3years72%67%0.02At5years74%72%0.35上海瑞金医院施仲伟2/6/202518常用抗心绞痛药物绝对及相对禁忌证-受体阻滞剂硝酸酯钙拮抗剂严重心动过缓肥厚梗阻型心肌病心动过缓*高度房室传导阻滞重度主动脉瓣狭窄窦房结功能异常*病态窦房结综合征使用西地那非类药物房室传导阻滞*不稳定重度心力衰竭失代偿心力衰竭哮喘和支气管痉挛疾病严重抑郁单纯血管痉挛性心绞痛*非二氢吡啶类上海瑞金医院施仲伟2/6/202519硝酸酯每天多次给药很快产生耐药性安慰剂ISDN15mgqidISDN30mgqidISDN60mgqidISDN120mgqidh

剂量后时间200300400500时间（s）

02468200300400500时间（s）

h

剂量后时间02468急性治疗持续治疗心绞痛发生时间(平均

SD)002/6/202520MSMI：长期用硝酸酯显著增加死亡率国际多中心心肌缺血前瞻性观察研究（n=1042）NakamuraY,etal.1999上海瑞金医院施仲伟2/6/202521慢性心绞痛：控制症状仍然不如人意-阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯各有其限制因素现代药物治疗下多数患者很难靠介入治疗改善症状现代治疗条件下多数患者仍然不能完全避免心绞痛上海瑞金医院施仲伟2/6/202522尼可地尔：一种多用途的药物：好得令人不敢相信2/6/202523尼可地尔适用于各种类型心绞痛上海瑞金医院施仲伟0%20%80%100%40%60%71.6%心绞痛71.8%劳力型心绞痛75.9%卧位心绞痛67.3%心肌梗死后心绞痛72.6%变异型心绞痛71.8%不稳定心绞痛73.5%混合性心绞痛总有效率71.8%（n=8349）2/6/202524日本冠状动脉疾病（JCAD）研究

主要终点事件：总死亡率HorinakaS,etal.CircJ2010107.5总死亡率（%）00.51.52