颅脑疾病病人的护理-教案（大全）

颅脑疾病病人的护理_教案（大全）第一篇：颅脑疾病病人的护理_教案（大全）第一节颅内压增高病人的护理【教学目的与要求】1、了解颅内压增高的病因、发病机制。2、熟悉颅内压增高主要身体状况。3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。【教学过程】一、清点人数。二．复习导入新课教师提问，指名学生回答（1）颅内压增高的原因：脑肿瘤、脑损伤、颅内血肿、脑脓肿、脑水肿、先天性畸形。（2）颅内压增高的病理机制：（3）身心状况：1、头痛：最早最主要的症状。2、呕吐，呈喷射状。3、视神经乳头水肿。头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征”4、进行性意识障碍：嗜睡、反应迟钝、昏睡、昏迷。5、生命体征变化：血压增高、脉搏慢而有力、呼吸深慢，即“二慢一高”，称为库欣反应。6、脑疝：小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。我们学习了颅内压增高的身体状况表现，当面对颅内压增高病人时，我们如何护理呢？今天我们一起来对该病人进行护理。（师板书课题：颅内压增高病人的护理）三、教学新课1.教学护理诊断。接下来我们通过一个案例来分析该病人可能会出现的护理问题。（教师出示案例）⑴潜在的并发症脑疝⑵清理呼吸道无效与意识障碍有关⑶有误吸的危险与吞咽困难、意识障碍有关⑷疼痛与颅内压增高有关⑸有体液不足的危险与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关⑹营养失调与频繁呕吐、长期不能进食等有关⑺有外伤的危险与意识障碍有关2.教学护理措施（一）一般护理：（1）体位：床头抬高15度—30度的斜坡卧位（2）清理呼吸道并吸氧。（3）控制液体入量。成人每日输液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml（4）控制高热，给予有效的降温措施，必要时遵医嘱采取冬眠低温疗法。（二）病情观察：观察病人的意识、生命体征、瞳孔和肢体变化。（三）治疗配合：1.控制脑水肿，采用脱水治〔疗20%的甘露醇250ml（15—20分钟内输入）、呋塞米〕2.激素应用（地塞米松）3.冬眠低温治疗⑴使用冬眠药物之前可使用镇静剂⑵冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温⑶降温以肛温32℃—34℃较为适合⑷停止冬眠疗法，应先停物理降温，再停冬眠药物4.防止颅内压骤升的护理：安静卧床休息，保持呼吸道通畅，控制癫痫发作（巴比妥类药物治疗）。学习课本案例，引出脑疝。5.脑疝的急救与护理：（1）快速静脉输入脱水剂和利尿剂。⑵保持呼吸通畅，给氧。⑶可急症行手术治疗。6.脑室引流的护理⑴注意引流管的连接和位置。⑵注意引流速度，日引流量。⑶保持引流管通畅。⑷观察并记录脑脊液的颜色，形状及量。引流一般不超过5—7天，开颅手术后不超过3—4天。﹙5﹚拔管要求（四）心理护理（五）健康指导四．小结本节课所学内容及作业自学课本中（颅内压的检测）第二篇：颅脑疾病病人的护理_外科护理学教案【教学目的与要求】1、了解颅内压增高的病因。2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。4、了解颅脑损伤的分类。5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。6、掌握颅脑损伤的护理措施。【教学过程与内容】颅脑疾病病人的护理第一节颅内压增高一、概述㈠概念颅内压是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。㈡正常值颅内压正常值在成人为70—200mmHg，儿童为50—100mmHg。颅内压增高是指颅内压持续地超过200mmH2O，可导致脑疝。㈢病理生理㈣类型1、根据病因不同⑴弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水⑵局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起如：颅内肿瘤2、病变发展快慢⑴急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血⑵亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤⑶慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤二、护理评估㈠健康史颅内压增高的原因1、颅内容物体积增加⑴脑体积增加⑵脑脊液增多⑶脑血流量增多⑷颅内占位性病变2、颅腔容积缩减⑴先天性畸形⑵大片凹陷性骨折㈡身心状况1、头痛：最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部2、呕吐呈喷射状3、视神经乳头水肿因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征”4、意识障碍⑴急性病人：进行性意识障碍⑵慢性病人：神志淡漠、反应迟钝5、生命体征变化：Cushing（库欣）综合征多见于急性颅内压增高颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡6、脑疝⑴定义脑疝是指当颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化⑵常见类型小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）⑶小脑幕切迹疝临床表现①颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐②进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷③瞳孔改变先是患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝；接着患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜；最后双侧瞳孔散大，光反应消失④运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直⑤生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡⑷枕骨大孔疝临床表现病情变化快剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停㈢诊断检查1、头颅X线摄片2、无损伤性脑成像检查3、脑造影检查4、腰椎穿刺颅内压增高症状和体征明显的患者禁用三、护理诊断⑴潜在的并发症脑疝⑵清理呼吸道无效与意识障碍有关⑶有误吸的危险与吞咽困难、意识障碍有关⑷疼痛与颅内压增高有关⑸有体液不足的危险与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关⑹营养失调与频繁呕吐、长期不能进食等有关⑺有外伤的危险与意识障碍有关⑻便秘与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关⑼排尿异常与意识障碍较深致排尿反射障碍有关⑽排便失禁与意识障碍较深致排便不能自主有关⑾思维过程改变与颅内压增高有关四、护理措施㈠治疗原则1、去除原发病因2、对原因不明或一时不能解除者⑴控制脑水肿，采用脱水治疗⑵激素应用⑶冬眠低温治疗⑷巴比妥类药物治疗⑸过度换气⑹脑室引流㈡具体护理措施1、密切观察病情变化⑴意识状态意识障碍分级法：意识状态分五级格拉斯哥（Glasgow)昏迷分级评分法：最高分15分，为意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分⑵瞳孔观察⑶生命体征变化⑷头痛、呕吐及视力障碍⑸肢体活动和癫痫发作情况⑹颅内压监测2、防止呼吸道梗阻3、体位床头抬高15o—30o的斜坡卧位4、控制液体入量成人每日输液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml5、控制高热⑴使用冬眠药物之前可使用镇静剂⑵冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温⑶降温以肛温32℃—34℃较为适合⑷停止冬眠疗法，应先停物理降温，再停冬眠药物6、维持营养7、肢体活动障碍的护理8、症状护理9、注意心理护理10、协助病人做好各项检查11、脑疝的急救与护理⑴立即脱水治疗快速静脉输入20%甘露醇250ml（15—20分钟内输入）⑵保持呼吸通畅，给氧⑶可急症行手术治疗12、脑室引流的护理⑴引流管护理原则⑵引流袋放置位置、引流速度，日引流量要注意⑶引流一般不超过5—7天，开颅手术后不超过3—4天⑷拔管要求第二节颅脑损伤一、头皮损伤㈠概述1、头皮解剖头皮可分为五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和骨膜层，其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层连接紧密，不易分离，帽状腱膜下层和骨膜层连接疏松，较易分离2、分类⑴头皮血肿①皮下血肿②帽状腱膜下血肿③骨膜下血肿⑵头皮裂伤⑶头皮撕脱伤㈡护理评估1、健康史原因：钝器伤、锐器伤或机械力牵扯2、身心状况⑴头皮血肿①皮下血肿：常见于产伤或碰伤②帽状腱膜下血肿：头部受到斜向暴力③骨膜下血肿：颅骨骨折⑵头皮裂伤⑶头皮撕脱伤3、诊断检查㈢护理诊断1、潜在并发症休克2、组织完整性受损与损伤有关3、有感染的危险与积血、头皮完整性破坏有关4、疼痛与损伤有关5、恐惧与外伤刺激及对疾病知识缺乏有关㈣护理措施1、头皮血肿⑴较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，24—48小时后可热敷⑵较大血肿，加压包扎，一般不穿刺抽吸血肿液2、头皮裂伤局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合3、头皮撕脱伤加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取6—8小时内手术二、颅骨骨折㈠概述颅骨骨折的类型1、按骨折的形态可分为线性骨折和凹陷性骨折2、按骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折3、按骨折是否与外界相通分开放性骨折和闭合性骨折㈡护理评估1、健康史：骨折的原因：直接暴力和间接暴力引起2、身心状况⑴颅盖骨折①线性骨折（发生率最高）：局部压痛肿胀②凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区⑵颅底骨折3、诊断检查头颅X线摄片：颅盖骨折可确诊颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断㈢护理诊断1、潜在并发症颅内压增高、颅内出血、颅内感染2、疼痛与损伤有关3、感知改变与颅神经损伤有关4、恐惧与受伤无心理准备及对疾病知识缺乏有关㈣护理措施脑脊液漏的护理护理重点：一抗二要三避免四禁1、一抗：应用抗生素预防感染2、二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁3、三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽4、四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿三、脑损伤㈠概述1、概念脑损伤是反映脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤2、脑损伤的分类⑴脑组织是否与外界相通：开放性脑损伤和闭合性脑损伤⑵脑损伤病理改变的先后①原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤②继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变3、颅内血肿分类⑴依血肿的来源和部位①硬脑膜外血肿②硬脑膜下血肿③脑内血肿⑵依时间①急性颅内血肿：3天以内发生②亚急性颅内血肿：3天到3周以内发生③慢性颅内血肿：超过3周4、脑损伤的机制⑴直接损伤①加速性损伤②减速性损伤③挤压伤⑵间接损伤①传递性损伤②挥鞭性损伤③特殊方式损伤⑶旋转损伤㈡护理评估1、健康史⑴开放性脑损伤：锐器伤或火器伤直接造成⑵闭合性脑损伤：钝性暴力或间接暴力2、身心状况⑴脑震荡脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱临床表现：①立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟②逆行性遗忘③神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现⑵脑挫裂伤临床表现：①意识障碍:受伤后立即出现,一般超过30分钟②头痛与恶心呕吐③局灶症状与体征④颅内压增高与脑疝⑶颅内血肿①硬脑膜外血肿a.原发性脑损伤较轻先昏迷，后清醒，最后又昏迷，即出现“中间清醒期”b.原发性脑损伤较重无“中间清醒期”c.原发性脑损伤很轻或无早期无意识障碍②硬脑膜下血肿a.急性：无“中间清醒期”，急性颅内压增高症状明显，脑疝症状出现较快b.慢性：有局灶症状和体征，颅内压增高症状出现较晚3、诊断检查⑴脑脊液检查⑵头颅X线摄片⑶CT扫描硬膜外血肿：双凸镜形或弓形密度增高影硬膜外血肿：新月形或半月形密度增高影⑷颅脑超声波⑸脑血管造影㈢护理诊断1、潜在并发症脑疝、出血2、清理呼吸道无效与意识水平降低有关3、有误吸的危险与反射活动降低有关4、体温调节无效与脑干受损有关5、低效性呼吸型态与严重脑挫裂伤或脑干损伤有关6、有感染的危险与损伤、手术和脑室引流有关7、有体液不足的危险与呕吐、高热、高渗利尿剂应用、尿崩症和不能正常进食等有关8、营养失调与呕吐、长期不能正常进食有关9、疼痛与颅内压增高和手术切口有关10、有外伤的危险与癫痫抽搐、躁动、感觉障碍等有关11、排尿异常与排尿反射障碍有关12、便秘与大量、长期应用高渗利尿剂及卧床有关13、语言沟通障碍与语言中枢受损有关㈣护理措施1、治疗原则⑴开放性脑损伤：清创缝合术⑵闭合性脑损伤：手术治疗颅内压增高和脑疝2、具体护理措施⑴保持呼吸道通畅⑵病情观察①意识状态的观察②生命体征的观察③瞳孔的观察④神经系统体征⑶颅内压的监测⑷体位⑸控制脑水肿⑹防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调⑺预防感染⑻营养支持⑼对症护理与并发症处理①排尿异常②躁动的护理③便秘④高热的处理⑤五官及皮肤护理⑥外伤性癫痫⑦消化道出血的护理⑧外伤性尿崩症的护理⑽手术前后的护理术后并发症的观察和护理①出血②感染③中枢性高热④尿崩症⑤胃出血⑥顽固性呃逆⑦癫痫发作⑾健康教育【课堂小结】通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好颅内压增高病人的诊断、主要护理措施以及头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤病人的诊断和主要护理措施。【课后练习】1、什么是颅内压增高？简述其主要的身心状况改变。2、简述颅内压增高的护理措施。3、简述颅底骨折的身心状况。4、简述脑脊液漏的主要护理措施。5、简述脑震荡及脑挫裂伤的身心状况。第三篇：外科护理学第十章颅脑外科疾病病人的护理…○…………题…………答：…名姓………要…………不：…号证…考…准…内…………：线级…班………封…………系：密业…专………○………第十章颅脑外科疾病病人的护理(一)A1型题1.颅内压增高的早期，生命体征改变表现为A.体温高、呼吸快、血压升高B.呼吸急促、脉促、血压降低C.呼吸困难、脉速、脉压缩小D.、脉搏快E.呼吸慢、脉搏慢、血压升高2.格拉斯哥昏迷计分法的依据是A.生命体征、感觉B.瞳孔、反射、感觉C.头痛、呕吐、视神经D.睁眼、语言、运动反应E.感觉、运动、语言3.小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是A.伤后一侧瞳孔立即散大B.双侧瞳孔不等圆C.双侧瞳孔大小多变D.双侧瞳孔散大E.一侧瞳孔进行性散大4.易并发休克和劲椎损伤的是A.头皮裂伤B.头皮下血肿C.头皮撕脱伤D.骨膜下血肿E.帽状腱膜下血肿5.诊断颅底骨折的主要依据是A.眼睑青紫B.球结膜下出血C.脑脊液漏D.而后皮下瘀斑E.脑神经损伤的症状6.颅底骨折病人右侧耳道流脑脊液，应取的体位是A.中凹位B.俯卧位C.平卧位D.右侧卧位E.左侧卧位7.脑外伤病人太高床头15°—30°的目的是A.减轻脑水肿B.预防肺部并发症C.防止呕吐误吸，利于进食D.改善呼吸状态E.减轻头痛8.脑水肿进行脱水治疗的常用药物是A.速尿B.地塞米松C.氢化可的松D.20%额甘露醇E.50%的葡萄糖液9.脑震荡的处理原则A.脱水疗法B.对症处理C.急诊手术D.防治休克E.暂不处理10.脑震荡的病理特点A.无明显器质性损害B.脑皮质散在出血点C.脑组织有局灶坏死D.软脑膜撕裂出血E.脑内形成血肿（二）、A2型题11、脑外伤病人，18岁。查体时对刺痛能睁眼，并有肢体屈曲，回答问题时含混不清，该病人的意识状态用格拉斯哥昏迷计分法为A.6分B.7分C.8分D.9分E.10分12、病人男性，30岁。车祸中头部受撞击，昏迷2小时，躁动不安，曾呕吐2次，呈喷射性。错误的处理是A、抬高床头1530cmB、给予吸氧C、保持呼吸道通畅D、甘露醇快速滴注E、肌内注射吗啡13、女性病人，41岁。头部外伤后昏迷约20分钟，苏醒2小时候再次昏迷，首先考虑A、急性硬脑膜外血肿B、急性硬脑膜下血肿C、急性脑内血肿D、急性帽状腱膜下血肿E、颅骨骨膜下血肿14、男性病人，24岁。因脑外伤后昏迷不醒，但压迫眶上神经时有皱眉反应，其意识障碍程度为A、嗜睡B、浅昏迷C、深昏迷D、神志淡漠E、反应迟钝15、病人男性，20岁，建筑工人，自手脚架上跌下，头侧面撞击于砖块上，乳突血肿，右耳流出血性液体，听力降低明显。首先应考虑为A、颅中窝骨折B、软组织挫伤C、鼓膜穿通伤D、脑震荡E、挫伤16、女性病人，30岁，头部受伤3小时入院。查体时发现病人对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下瘀斑，鼻腔有血性脑脊液流出。该病人为A、无昏迷，颅前窝骨折B、浅昏迷，颅中窝骨折C、深昏迷，颅后窝骨折D、无昏迷，颅盖骨骨折E、浅昏迷，面部挫伤17、女性病人，20。发热，头痛，呕吐3天。发病初有鼻唇沟部疖受挤压的病史。实验室检查：周围血白细胞12×10的9次方/L,中性粒细胞比例0.76.为明确诊断必做的检查是A、头颅X线平片B、头颅超声波检查C、头颅CTD、脑血管造影E、脑脊液检查18、病人女性，40岁，脑外伤后剧烈头痛，咳嗽后突然呼吸停止，病人最可能出现了A、小脑幕切迹疝B、枕骨大孔疝C、大脑镰下疝D、脑干缺血E、脑血管意外（三）A3型题病人女性，24岁。不小心坠楼跌伤头部，诉头痛，头昏。检查生命体征正常，右耳流血性液体，嘴角向左侧歪，有听力障碍。19、首先考虑的诊断是A、颅盖骨折B、颅前窝骨折C、颅中窝骨折D、颅后窝骨折E、脑内血肿20、损伤的颅神经是A、嗅神经，面神经B、听神经，视神经C、外展神经，听神经D、面神经，听神经E、动眼神经21、该病人的护理措施，错误的是A、抬高床头1530°B、观察瞳孔和生命体征C、用无菌盐水冲洗耳道D、避免咳嗽，打喷嚏E、按时使用抗生素病人男性，因不慎从二楼阳台坠落，头部着地，当即昏迷，约25分钟后被120救护车送入院，此时病人苏醒，自诉头痛，随后呕吐2次，查体右侧外耳道有血性液体流出，双侧瞳孔等大，对光反射存在，肢体活动尚可。入院1小时后，头痛，恶心，呕吐加重，进而昏迷，右侧瞳孔散大，对光反射差，左侧肢体瘫痪、腱反射亢进，把宾斯基征阳性。22、该患者的主要病变是A、脑震荡及颅底骨折、脑脊液耳漏B、颅内高压并发脑疝C、脑挫裂伤、颅内高压D、颅底骨折硬脑膜外血肿E、脑干损伤及颅内高压23、对该病人应采取的主要救助措施应是A、保持呼吸道通畅B、脱水疗法C、正确处理脑脊液漏D、严密观察瞳孔及生命体征变化E、紧急手术24、对该病人施行的下列护理措施中，错误的是A、注意观察瞳孔及生命体征变化B、预防感染并注射TATC、禁食并常规补液量D、取头高位E、昏迷常规护理(四)A4型题病人男性，65岁。有高血压病史22年，突然出现剧烈头痛、呕吐、左侧上下肢瘫痪，随机意识丧失，右侧瞳孔散大，对光反射消失，睑下垂，血压187/120mmHg，呼吸忽快忽慢。25、病人可能出现了A、左侧颞叶疝B、大脑镰下疝C、枕骨大孔疝D、高血压危象E、右侧颞叶疝26、目前首要的治疗措施是A、20％甘露醇静脉滴注B、手术减压C、适当降低血压D、手术清除血肿E、应用止血药27、错误的治疗措施是A、腰椎穿刺、降低颅内压B、使用止血药C、应用激素D、大剂量20％甘露醇静脉滴注E、手术减压28、经初步处理后，此病人行开颅手术清除颅内血块，术后最危险的并发症是A、颅内感染B、颅内出血C、中枢性高热D、切口感染E、癫痫（五）填空题29、颅内压增高的典型表现是（）、（）、（）。30、颅脑损伤的病人床头抬高，有利于（）、（）；每天静脉输液在（），其中等渗盐水不超过（）。31、冬眠低温疗法的降温速度以（）为宜，体温降至（）为理想，体温过低易诱发（）。32、颅脑损伤病人意识不清宜取（）、（）卧位。小脑幕上开颅术后取（）或（）卧位。33、颅脑手术后的创腔引流袋放置于（），高度与（）一致。（六）名词解释34、库欣反应35、脑疝36、意识好转期（中间清醒期）37、逆行性健忘（七）、简答题38、简述颅脑损伤病人的病情观察内容和临床意义。39、颅内压增高病人的哪些因素会诱发脑疝，为什么？40、简述脑室引流的护理要点。（八）病案讨论题41、病人男性，40岁，汽车撞倒致头部着地，当即昏迷，约10分钟后苏醒并诉头痛，车送入院途中呕吐2次，为为内容物。体格检查：T37℃，R16次/分，P84次/分，BP110/70mmHg。嗜睡状，呼唤时睁眼，回答问题正确。右颞部头皮触及4cm×5cm血肿，右耳后乳突区有瘀斑，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼底视神经乳突无水肿，右耳道流血性液体。脑神经检查无异样，四肢肌张力稍增高，病理反射未引出。CT检查提示颅底骨折。医生嘱安静休息，观察病情变化。（1）、简述该病人的护理要点。（2）、该病人应从哪几方面进行观察，如何观察？（3）、如出现哪些表现提示发生硬脑膜外血肿？第四篇：第十章颅脑损伤病人的护理第十章颅脑损伤病人的护理学习目标第一节颅内压增高病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理本章的重点是：颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点：在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。学习过程中应注意对颅内高压“三主征”的掌握，比较和区别不同颅脑损伤身体状况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。颅内压调节机制成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为70200mmH2O（0.72.0kPa），儿童正常颅内压为：50100mmH）。2O（0.490.98kPa颅内压调节机制颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96kPa）时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。病因与发病机制病因•颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。•脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。•脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。•大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。•脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。•先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。发病机制颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。图101颅内压增高的病理生理变化护理评估健康史有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。身体状况颅内压增高的主要临床表现–头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。–头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。–呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。–视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。身体状况进行性意识障碍和生命体征紊乱–颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。–生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。身体状况脑疝的表现–小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。身体状况脑疝的表现–枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。心理-社会状况颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。辅助检查腰椎穿刺–直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。影像学检查–Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值；–头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。案例启迪女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。治疗要点及反应根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因–手术去除占位性病变–有脑积水者，行脑脊液分流术–脑室穿刺外引流术对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。–限制液体入量–应用脱水剂和糖皮质激素–冬眠低温疗法护理诊断及合作性问题急性疼痛与颅内压增高有关。组织灌流量改变与颅内压增高，导致脑血流下降有关。体液不足与频繁呕吐和应用脱水剂有关。潜在并发症：脑疝。护理目标病人颅内压降低脑组织灌流量改善头痛减轻护理措施一般护理体位–平卧位，床头抬高15°～30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。吸氧–改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。控制液体摄入量–不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。一般护理降温–对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。止痛–对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。镇静–病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。保持大小便通畅–病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。病情观察观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgowcomascale，GCS）。评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分。表10-1格拉斯哥昏迷计分表病情观察观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。–瞳孔对比双侧是否等大、等圆、对光反应。–生命体征脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；呼吸的频率、幅度和类型等。病情观察配合治疗防止颅内压骤升的护理–病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。–保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。–控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。案例启迪男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。配合治疗降低颅内压治疗的护理–应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织中的水分，达到降低颅内压的目的。–常用高渗性脱水剂例如：20%甘露醇250ml，于15~30分钟内静脉滴注，每天2~3次；用药后10~20分钟颅内压开始下降，维持4~6小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）20~40mg，静脉注射，可重复使用。–注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。配合治疗应用激素治疗的护理–常用地塞米松5~10mg，每日1~2次，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。脑疝的急救与护理–保持呼吸道通畅并吸氧。–快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。–密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。–紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。配合治疗冬眠疗法的护理–当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。–常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。–给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降致肛温32℃~34℃为理想。–密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过100次/分，收缩压低于70mmHg时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为3~5天。–停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。配合治疗脑室引流的护理–经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。–护理要点一注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。知识拓展颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是：–确保呼吸通畅；–监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力；–根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施；–保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；–保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。配合治疗脑室引流的护理–护理要点二注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。–护理要点三保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。脑室引流管阻塞的原因放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120150mmH，引流管内可能无脑脊液流出,证2O(1.181.47kPa)实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。配合治疗脑室引流的护理–护理要点四观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明,手术后1~2天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5~7日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。–护理要点五严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。配合治疗脑室引流的护理–护理要点六拔管：开颅手术后脑室引流管一般放置3~4天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。心理护理及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。健康指导介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其生活能力。第五篇：重型颅脑损伤病人的护理重型颅脑损伤是脑外科常见急诊，尤其是持续昏迷患者病情复杂多变，并发症多，护士严密的观察，细致周到的护理，能有效控制疾病的发展和并发症的发生，促进患者的康复。现将68例重型颅脑损伤持续昏迷患者的护理体会报告如下。临床资料我科自2005年9月～2007年9月共收治重型颅脑损伤持续昏迷患者68例，GCS评分均＜8分，其中男56例，女12例，年龄12～80岁，手术治疗52例，非手术治疗16例，昏迷时间最短12天，最长105天，车祸伤62例，坠落伤6例，脑挫裂伤12例，颅内血肿48例，脑干伤8例，合并其他脏器伤15例，经治疗后死亡23例，自动出院12例，植物生存4例，恢复良好29例。病情观察1.生命体征观察测呼吸时应注意呼吸的节律、深浅、有无呼吸困难、暂停等情况；对脉搏应注意是洪大有力还是细弱不规则，注意脉压差是增大还是缩小；如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝；当血压下降，脉搏增快、细弱、心跳减弱，呼吸由缓慢变为潮式呼吸，提示脑干功能衰竭；如突发呼吸停止、双侧瞳孔散大，提示已发生枕骨大孔疝；如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能；同时要连续监测血氧，定时做血气分析。2.意识的观察意识障碍程度是判断颅脑损伤轻重的重要指标之一，护士可通过痛觉刺激、眼球运动以及角膜反射来判断患者意识障碍程度。如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。3.瞳孔的观察瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要指征，应15～30分钟观察一次，注意要使用聚光的光源，并认真做好记录，以便和初次测定的结果作对比，利于及时发现病情变化。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍加重，提示脑组织受压或脑疝的可能。4.尿量的观察颅脑损伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果、观察病情变化及有无出现并发症，应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250ml后4小时应有尿量500～600ml左右，若平均每小时尿量＜60ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水；2～4小时无尿排出，考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者要及时寻找病因，报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证每日液体的输入量，同时对尿量异常增多者要警惕尿崩症。5.脏器功能观察重型颅脑损伤长期昏迷患者对心脏、肺脏、肝脏、肾脏影响很大，应使用心电监护，尽早发现心电图变化，定期监测肺功能及肾功能，做好记录，发现异常及时汇报医生处理。6.并发症的观察临床上最常见的并发症有肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、褥疮等，因此应加强呼吸道分泌物及呼吸情况的观察；应激性溃疡发生率为30%～50%［1］，因此入院后即应留置胃管，每次鼻饲前均先抽吸胃液，定期检测胃液和大便性质；加强对留置导尿管的消毒，定期检测小便性质；每2小时翻身叩背一次，并按摩受压部位以改善血液循环；通过积极的护理手段，有效的预防并减少并发症的发生。护理措施1.常规及呼吸道护理置患者于重症监护病房，保持室内空气清新流通，定时消毒，保证适宜的温湿度，严格控制探视，减少感染机会。