胸椎间孔镜手术的注意事项

胸椎间孔镜手术的注意事项温州医科大学附属第二医院疼痛科

占恭豪胸椎间盘突出症发生率很低，约占所有椎间盘突出的0.25-0.75%，其中需要手术的更少，约占0.15-1.8%。

临床表现多为以下症状的各种组合：

局限性的背部胸部或下肢疼痛肌无力膀胱功能障碍步态不稳麻木感觉异常痉挛并非所有的患者都会出现相关的疼痛综合征。诊断：MRI、CT及临床症状鉴别诊断：

脊髓肿瘤、感染、脱髓鞘病变、脊髓梗死、心绞痛、胸膜炎、肋间神经炎和肋软骨炎等。必须手术：

存在脊髓受累的表现

神经损害进行性加重胸椎间盘突出是一个特殊的外科挑战，因为每一种可能的手术通路都存在巨大的风险。传统外科手术入路包括椎板切除术，经椎弓根入路，肋骨横突切除术，胸腔外或后外侧入路，经胸腔入路和胸腔镜手术。传统外科手术入路1、椎板切除术2、经椎弓根入路传统外科手术入路3、肋骨横突切除术4、胸腔外或后外侧入路传统外科手术入路5、经胸腔入路6、胸腔镜手术经皮胸椎间孔镜手术手术步骤术前应用抗生素，降低感染的概率术前推荐使用镇痛镇静药物体位：患者俯卧于DSA手术台上，上胸段突出的患者应利用胸垫将患者置于侧向游泳者的体位。其他节段的患者置于膝胸位并将双上肢上举至前方在透视引导下，在皮肤上相应位置标记出受累节段的椎间盘和椎弓根。利用CT和MRI影像确定进针点的纵坐标。经椎弓根中点和小关节外侧缘各划一条纵线，两者之间的皮肤对应处即为进针点的纵坐标，一般位于中线外侧5cm左右。利用术中侧位像确定进针点的横坐标，一般要求与上终板平行。局麻：1%利多卡因穿刺到达纤维环造影（可造可不造）扩大椎间孔置入工作套管镜下分离、钳夹突出髓核a、减压后的硬膜外间隙b、撕裂的静脉c、侧向纤维环d、蓝染的髓核组织减压结束后，医生可通过改变灌洗压力，如交替关闭或开放灌洗通道的方法来检查硬膜囊的活动度。缝合皮下组织，无菌敷料覆盖伤口。病例一

患者女性，43岁，T7-8右侧椎间盘突出临床症状:右侧胸背部疼痛伴胸前区放射痛，伴心悸、气促、胸闷不适。术前术中术后病例二患者男性，43岁，T9-10右侧椎间盘突出临床症状:右侧胸背部疼痛伴麻木不适病例三患者女性，31岁，T8-9右侧椎间盘突出临床症状:一年多的胸背部疼痛，且经过物理治疗和疼痛介入处理，仍有T8-9右侧的神经根性症状。传统胸椎内窥镜手术和椎间孔镜手术的区别：

麻醉：椎间孔镜手术只用局麻，患者是清醒的，传统手术需全麻；穿刺点：椎间孔镜手术的穿刺点在胸椎正中旁开5-8cm，传统手术为3-4cm；扩张导管：椎间孔镜手术的扩张导管外径为7.5mm，传统手术为18-22mm；而胸椎椎间孔的大小约为12mm*7mm；入路：椎间孔镜手术用的是斜的穿刺入路。在侧位片上，穿刺针要越过峡部，而不是在上位椎弓根（出口根）的下方。穿刺目标是下位椎体的终板上缘。而传统手术的穿刺入路是直的，它的穿刺目标是横突上方；扩张器的固定：椎间孔镜手术的特色是内窥镜是可以自由移动不固定的，传统手术的扩张器是连在固定的可曲机臂上的；椎间孔成型：传统手术中，单极刀头用来分离近端和侧面关节突的肌肉和软组织；用高速钻头打磨横突，以显露椎弓根上缘；所以传统手术的椎间孔更小、更外侧、更倾斜。当连续打磨上关节突的腹侧时，在上关节突和椎弓根边缘只有几毫米来暴露病变椎间盘。手术器械：椎间孔镜手术器械更小、更长，而且是为了在3.8mm的工作通道中工作而特别设计的；传统手术需要大的、直长的工作通道，而且不能移动。并发症：

气胸感染皮下或伤口深部血肿神经损伤手术节段错