bg徐广明 社交焦虑障碍诊治sxt2011ss020480教材课程

《中国焦虑障碍防治指南》

社交焦虑障碍SXT-2011-SS-02-04802概述临床诊断和评估治疗康复和预防社交焦虑障碍共病与特殊人群社交焦虑障碍的概述又称社交恐惧症（socialphobia）是焦虑障碍的一个重要亚型其主要症状是患者害怕受到注视患者社会功能受到严重影响医学界对这一问题还缺乏足够的认识4患病率社交焦虑障碍的概述－流行病学自发缓解的可能性很小，只有1/4的患者随年龄的增长而缓解对患者成长发育可能带来较大影响起病年龄(13-24岁)平均20岁左右平均病程20年患病率是8%左右，属于公共卫生问题发病率性别无差异社交焦虑障碍的概述－亚型广泛性社交焦虑非广泛性社交焦虑单纯的社交场合操作性焦虑

广泛性社交焦虑同时存在多种情景社交焦虑障碍的概述－后果加重共病的躯体疾病生活质量下降社会功能受到影响成为多种躯体疾病发生的危险因素2/3的病人是独身、离婚或丧偶70％的病人生活在低社会经济状态1/2的病人未能高中毕业1/5的病人接受救济左边4种现象更为严重该障碍持续存在很少自然缓解就诊率低社交焦虑障碍的概述－现实后果焦躁不安对外界环境冷漠过量吸烟精神萎靡不振酗酒一天到晚呆在家社交焦虑障碍的临床诊断和评估临床表现及疾病特点诊断标准和分类临床评估常用评定量表5124鉴别诊断3社交焦虑障碍－主要症状核心症状害怕受到注视>>>害怕见陌生人

>>>

害怕见上司

>>>

害怕上公共卫生间

>>>

害怕在大众面前讲话

>>>

害怕在别人注视下进餐

>>>

严重者甚至不敢出门社交焦虑障碍－诊断中国诊断标准（CCMD-3）美国诊断标准（DSM-IV）国际诊断标准（ICD-10）诊断标准：CCMD-3的诊断要点发作时有焦虑和自主神经症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制对恐惧情景和实物的回避必须是或曾经是突出症状对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称要点11342DSM-IV的诊断要点E：这种对所恐怖的情景的设法避免、焦虑的期待、或痛苦烦恼，显著地干扰了个人的正常日常生活、职业（或学业）、或补交活动或关系，或者对于具有这种恐怖，感到显著的痛苦烦恼F：如患者年龄小于18岁，应至少6月病期A：在不熟悉的人面前或被他人仔细端详时，害怕自己可能会作出使人难堪的行为B：因几乎不可避免地在所害怕的场合会产生焦虑，因而可能采取限止这个场合或为此场合所诱发的形式要点11342C：患者认识到这种害怕是过分的或不合理的（儿童例外）D：患者一般都设法避免这种场合，否则便以极度的焦虑或痛苦烦恼而忍耐着G：这种害怕或逃避都不是由于某种物质或一般躯体情况所致之直接生埋性效应，也不可能归于其他精神障碍H：如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍，那么A的害怕也与之无关ICD-10的诊断要点焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境对恐怖情境的回避必须是突出特征。。。。。心理、行为或植物神经症状必须是焦虑的原发发现，而不是继发于妄想或强迫症状等其他症状要点11342社交焦虑障碍－鉴别诊断与正常焦虑的鉴别与抑郁障碍的鉴别与其它类型焦虑障碍的鉴别与癫痫复杂部分发作的鉴别与焦虑型人格及焦虑型人格障碍的鉴别社交焦虑障碍－临床评估SAD的病史常常有以下特点：部分患者在童年有过分害羞、回避社交倾向常成年早期起病，开始表现为对特殊的人或环境感到不自在，上述焦虑的对象可固化或逐渐泛化，但焦虑的程度逐渐加重，部分患者可达到惊恐的程度部分患者可能伴有抑郁、场所恐惧、物质依赖等病程常迁延患者一般情况

情感活动

意志行为

认知功能

自知力16精神检查病史体检实验室检查

一般检查

神经系统检查

血液

肝肾功能甲状腺功能

心、脑电图社交焦虑障碍的评估量表Liebowitz社交焦虑量表(LiebowitzsSocialAnxietyScale，LSAS)>>>用4级评分法对11项社交情景（如与权威人士交谈）及13项操作情景（如在有人注视下工作）下的恐惧和回避进行评估儿童社交焦虑量表(SocialAnxietyScaleforChildren，SASC)>>>由两个因子组成：害怕否定评价、社交回避及苦恼Liebowitz社交焦虑量表(LSAS)分界值：总分≥38评分标准害怕/焦虑0=无1=轻度2=中度3=严重回避0=从未（0%）1=偶尔（1-33%）2=经常（34-66%）3=总是（67-100%）评分标准害怕/焦虑0=无1=轻度2=中度3=严重回避0=从未（0%）1=偶尔（1-33%）2=经常（34-66%）3=总是（67-100%）1.公众场合打电话13.在公共卫生间小便2.参加小组活动14.进入已有人就座的房间3.公众场合吃东西15.成为关注的中心4.公众场合与人共饮16.在会议上发言5.与重要人物谈话17.参加测试6.在听众前表演、演示或演讲18.对不太熟悉的人表达不同的观点和看法7.参加聚会19.与不太熟悉的人目光对视8.在有人注视下工作20.在小组中汇报9.被人注视下写作21.试着搭识某人10.与不太熟悉的人打电话22.去商店退货11.与不太熟悉的人交谈23.组织聚会12.与陌生人会面24.拒绝推销员的强制推销25.对病人来说，最重要的境遇：

A______________

B______________

C______________儿童社交焦虑量表(SASC)分界值：总分≥8请指出每句话对你的适用程度。（1.从不是这样

2.有时候这样

3.一直这样）1.我害怕在别的孩子面前做没做过的事情1232.我担心被人取笑1233.我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞1234.我和小伙伴一起时很少说话1235.我担心其它孩子会怎样看待我1236.我觉得小朋友们取笑我1237.我和陌生的小朋友说话时感到紧张1238.我担心其他孩子会怎样说我1239.我只同我很熟悉的小朋友说话12310.我担心别的小朋友会不喜欢我123社交焦虑障碍的治疗治疗目标治疗原则5124心理治疗3治疗策略药物治疗社交焦虑障碍的治疗

治疗目标减轻社交性警觉性增高和焦虑的症状改善患者对自身社交行为的错误认知减轻期待性焦虑减少恐怖性回避行为改善和提高患者的社会功能，提高患者的生活质量维持症状的长期缓解和稳定，减少残留症状和复发社交焦虑障碍的治疗

治疗原则早期明确诊断确定患者有无其它精神疾病的共病采取药物治疗联合心理治疗的原则采取全病程治疗原则社交焦虑障碍的治疗

治疗策略早期诊断和及早治疗选择适宜的治疗方案规范的治疗计划与疗程社交焦虑障碍治疗的规范化程序

符合社交焦虑障碍诊断标准

给予支持性治疗；

告诉患者治疗选择；

结合患者的意愿，选择药物或心理治疗

药物治疗：

根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物

Ø

一线选择帕罗西汀、丁螺环酮(SFDA批准适应证)

Ø

二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊

(FDA或欧洲国家批准的适应证)

Ø

其他药物:米帕明或氯咪帕明,曲唑酮,普萘洛尔等

必要时,治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2－4周）

有效

有效

无效

无效

有效

Ø

判断药物依从性

Ø

重新讨论诊断

Ø

有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案

心理治疗：

Ø

个别心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗）

Ø

团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）

无效

继续治疗

定期评价疗效

急性期治疗12周,达到临床治愈：症状消失、功能恢复、无明显副作用

继续巩固治疗至少9个月，逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持剂量（至少一年）。

Ø

换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*

Ø

联合心理治疗和药物治疗

25规范化程序治疗适应证循证依据一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高治疗依从性全病程治疗如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物治疗过程中，密切监测药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗社交焦虑障碍的药物治疗药物治疗原则-1

没有急性期和缓解期之分用药前对患者进行全面合理的评估药物种类选择及剂量确定的个体化原则小剂量起始社交焦虑障碍的药物治疗药物治疗原则-2

患者积极配合家属较长时间的治疗原则（6个月以上）停药时亦应逐渐递减剂量关注共病的治疗28我国SFDA批准的治疗社交焦虑障碍的药物有帕罗西汀、丁螺环酮、曲唑酮和多塞平美国FDA批准的治疗社交焦虑障碍的药物有帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛缓释胶囊和阿普唑仑批准有治疗社交焦虑障碍适应症

的药物抗焦虑药物

苯二氮卓类药物（BDZs）杂环类药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs)5-羟色胺和NE再摄取抑制剂（SNRIs）其他类型药物社交焦虑障碍的药物治疗

不断积累的证据表明：SSRIs治疗SAD将成为药物治疗该病的金标准主要优势：耐受性良好、对共病抑郁和其他焦虑障碍疗效较好已经有试验研究氟伏沙明、舍曲林、氟西汀的疗效及安全性，但是在良好对照试验中帕罗西汀是SSRIs中唯一研究最为广泛的药物

国际抑郁焦虑共识合作组推荐SSRIs作为治疗社交焦虑症的一线药物Drugs2002;62(4)一线药物:SSRIs帕罗西汀是最早被FDA批准用于社交焦虑障碍治疗的药物在一系列良好对照、急性、长期维持以及预防复发的研究证实下，帕罗西汀也是SSRIs中唯一被充分研究和报道治疗社交焦虑障碍的药物。SSRIs-帕罗西汀循证-多项随机双盲临床试验作者研究人群研究时间药物及剂量病例数主要研究结果BookSW2008SAD共病酒精滥用患者16周PAR20-60mg/d20帕罗西汀治疗SAD共病酒精滥用疗效和安全性均佳，且酒精滥用不影响帕罗西汀治疗SAD的疗效。PLA22SteinDJ2002SAD患者36周PAR20-50mg/d162帕罗西汀维持治疗SAD有效，可降低复发风险，且耐受性良好。PLA161Liebowitz2002SAD患者12周PAR20mg/d97帕罗西汀20mg/d即可有效治疗广泛性社交焦虑障碍，可改善患者社交焦虑、社会交往回避的症状，并可改善患者的社会功能。PAR40mg/d95PAR60mg/d97PLA95陆峥等2002SAD患者8周PAR10-50mg/d96开放性研究显示帕罗西汀治疗SAD有效、安全，显效率为85%Baldwin1999初次诊断或未经治疗SAD患者12周PAR20-50mg/d139帕罗西汀有效治疗SAD，改善患者核心症状和社会功能，耐受性良好。PLA151Allgulander1999SAD患者12周PAR20-50mg/d44帕罗西汀能有效缓解SAD症状，改善相关回避行为，其疗效独立于抗抑郁作用。PLA48Stein1998SAD患者12周PAR20-50mg/d91帕罗西汀有效治疗SAD，改善患者核心症状和功能残疾。PLA92帕罗西汀治疗SAD的RCT研究

SteinM,etal.JAMA1998;280:708-713有效率CGI评分=1或2*P<0.05ITT/LOCF12周有效率（%）安慰剂（N=92）帕罗西汀（N=91）20-50mg/day平均剂量=36.6mg/天23.9%帕罗西汀有效治疗社交焦虑障碍55%* P<.001;**P=.03;†

P=.17

SteinM,etal.JAMA1998;280:708-713帕罗西汀(N=90)安慰剂(N=92)帕罗西汀有效改善社交焦虑障碍患者

核心症状和残疾Liebowitz,etal.

JClinPsychiatry.2002;63(1):66-74治疗终点3组剂量帕罗西汀在LSAS总分变化较安慰剂有显著改善，其中20mg/d剂量组前后分数变化最为显著帕罗西汀治疗SAD固定剂量研究Liebowitz,etal.

JClinPsychiatry.2002;63(1):66-74.治疗终点CGI评分改善的患者比例，3组帕罗西汀剂量组明显大于安慰剂组帕罗西汀治疗SAD固定剂量研究赛乐特平均剂量(24.9±7.7)mg/天

疗程共8周从治疗后第一周起,各次评定的HAMA总分及因子分已显著低于基线值(p<0.01),明显改善焦虑症状。陆峥，张明园，蔡均等.帕罗西汀治疗社交焦虑症的多中心开放性临床验证.中华精神科杂志.2002;35(2):115-118.赛乐特治疗社交焦虑障碍的多中心开放性研究帕罗西汀显著改善社交焦虑障碍患者的

焦虑症状帕罗西汀有效治疗社交焦虑障碍

长期治疗减少复发SteinDJ,ArchGenPsychiatry.2002Dec;59(12):1111-8.在研究终点时，帕罗西汀组CGI-I评分达到“明显改善”或“极其显著改善”的患者的比例(78.1%)明显高于安慰剂组(50.6%)，P<0.001

帕罗西汀组复发的患者显著少于安慰剂组(14%vs39%;P<.001)；在复发的时间方面也显著优于安慰剂组(P<.001)社交焦虑障碍心理治疗方法

Fedoroff的荟萃分析提示，有效的治疗：

>>>暴露疗法（EXP）

>>>认知治疗（CT）

>>>暴露+认知治疗（认知-行为治疗，CBGT）

>>>社交技巧训练治疗（SST）

>>>松弛治疗社交焦虑障碍心理治疗认知-行为治疗集体治疗个别治疗总原则社交恐怖的认知行为的解释和分析定式练习，训练病人学会应用认知重建技术在小组集体活动期间，让病人暴露于模拟的害怕性场合中在模拟暴露的同时，让病人学会放松和认知应对策略在治疗间歇期，布置病人家庭行为作业，即实体暴露练习些日常境遇进行家庭行为作业练习前后，由病人自己掌握应用常规认知重建技术>>优于>>社交焦虑障碍的共病治疗123

对于同时存在抑郁障碍的治疗

对于同时存在物质滥用的治疗

对于同时存在躯体疾病的治疗社交焦虑障碍的共病治疗共病抑郁症的风险极高综合治疗选择对焦虑和抑郁症状均有效的药物有效剂量高于单纯抑郁症治疗剂量

首先评估SAD与躯体疾病的关系小剂量起始，选择对躯体各系统影响小的药物选择药物相互作用小的药物呼吸系统疾病避免BDZs，脑部疾病注意剂量剂量及滴定

共病物质滥用的风险极高选择有效的药物

治疗药物合并脱毒治疗小剂量起始尽可能避免使用BDZs

综合治疗共病抑郁症共病物质滥用共病躯体疾病帕罗西汀有效治疗

合并酒精依赖的社交焦虑障碍BookSW,ThomasSE,Rand