创伤及其初步处理课件

Traumaaid创伤急救定义机械因素所致损伤(Injury)为创伤(Trauma)。损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。死与伤南宁顶棚坍塌1死4伤2005.2.28广州大学城塔吊坠落4死2伤2005.1.27中新网1月27日:2004年全国共发生建筑施工事故1086起、死亡1264人。印度踩踏事件300多人死亡2005.1.25印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生。火灾2004年春节期间(1.21-28)，全国共发生火灾17265起，死141人，伤100人，直接损失4047.7万元。广东增城7乘客睡梦中身亡2005.2.8春节新年钟声敲响7人梦中身亡[焦点访谈]让回家的路更安全奔丧途中一家5口及司机遇难2005年3月7日湖北黄石大桥两车相撞6死3伤2004年超载4554人死亡2004年酒后驾车4658人死亡公安部:2003年我国个人轿车新增146万余辆2004年全国道路交通事故情况全国道路交通事故共567753起107077人死亡480864人受伤直接财产损失23.9亿元2005年全国道路交通事故共450254起98738人死亡469911人受伤直接财产损失18.8亿元

交通事故主要原因交通安全意识淡薄超速行驶酒后、无证驾驶疲劳驾驶客车超员违章装载措施不当机械故障邓小平说2005.3.17江西客车爆炸30人死亡一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸(车上装有炸药)，两辆车上司乘人员无人生返，车上人员肢体散落50米远。60余户村民房屋受损。任重而道远安全责任重于泰山实施道路交通安全法:2004.5.1“撞了白撞”原则被否定拖车不得向车主收取费用司机肇事逃逸将终生禁止开车加强创伤急救网络建设最大限度降低事故致死率、致残率广西南丹矿井透水事故2001.7.17死80人吞噬矿工的“鬼门关”武警战士巡逻把守鸡西矿务局特大瓦斯爆炸我想，我肯定完了2002.6.20死115人安徽淮北“5.13”芦岭矿难2003.5.13死86人重庆矿井天然气井喷事故2003.12.23开县高桥镇天然气“井喷”事故，硫化氢中毒死243人。辽宁铁岭烟花爆炸2003.12.30死38人重庆氯气泄漏爆炸15万群众疏散2004年4月15日至16日，重庆江北区天原化工总厂发生氯气泄漏和爆炸事故。9死3伤。坦克炮击残余贮气罐

河南大平煤矿瓦斯爆炸

2004.10.20死148人重庆铜梁茶馆爆炸2004.11.18死14伤29警方:夫妻纠纷引发人为爆炸

湖北沙河矿难2004.11.20死65人

陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸166人2004.11.28陕西铜川陈家山煤矿特大瓦斯爆炸。井下作业239名矿工，127人安全出井，166人被困井下。共同关注:走近铜川遇难矿工家属2004年中国的警钟2005/01/1716:42新华北京电:国家安全生产监督管理局数据:2004年，全国共发生事故803571起，死亡136755人一次死亡30人以上14起，死亡860人。

全国平均每天370多人死于事故370÷24＝15(每4分钟1人死于事故)国外创伤急救18世纪拿破伦战争时代Larrey开创了战地救护国际红十字组织享利·杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救护组织，1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会，1875年改为“红十字国际委员会”，其生日5月8日定为世界红十字日。战争年代创伤救治的启发创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程需要先进的运输工具需要一支训练有素的专业队伍需要良好的医疗装备国际创伤急救基本模式英美模式把伤员送给医生，注重院前急救法德模式把医生送给病人，重视现场救治我国模式多样性，缺乏循证依据创伤认识理念的转变里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”结果:促进创伤急救系统的建立创伤防治的基本要求严格执行安全法规加强安全设施建设制定各种防范措施普及全民安全意识健全创伤急救网络加强创伤基础研究创伤急救网络现场急救伤员运输院内救治创伤救治信息管理系统创伤院前急救系统基本要求现代化通讯设备专业化院前急救队伍现代化运输设备基本功能专业人员迅速到达现场现场伤员初步救治伤员的及时转运创伤研究-撞车试验首位车祸模拟人出生

代替真人进行撞车试验现场急救目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要原则是抢救生命。除去致伤因素避免继续损伤。优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等。包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。固定制动:骨折或关节损伤。止痛:注射或口服止痛剂。后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。创伤现场急救基本任务确定受伤人员数量及特征迅速确定受伤原因和方式区分危重和非危重创伤者迅速确定需紧急转运的危重伤者是否需要其他资源救助采取何种伤员转送方式创伤现场急救要注意的潜在危险火灾余火带电电线有害物质自然灾害受损汽车残余弹药受员血液及分泌物其他难以确定因素创伤病人的初步评估AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment创伤院内救治创伤救治最关键部分硬件必备创伤复苏室、手术室、ICU、创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助科室一支训练有素的创伤急救专业队伍急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作。创伤信息管理系统我国创伤急救的历史ＮormanBethune(1890-1939)

我国创伤急救的现状各地建立了创伤急救中心模式不规范、管理机制不健全缺乏法律保障装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊创伤急救各自为政:911=120＋110＋119＋122＋999创伤评分TraumaScalingSystem能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为:院前评分院前指数(PHI)创伤评分(TS)CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)急救员判定法——EMT系统急救技术员(Emergencymedicaltechnician,EMT)EMT系统分为4级：

1.轻伤；

2.不威胁生命和肢体的急症；

3.威胁生命和肢体的急症；

4.需心肺复苏(CPR)。创伤指数(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。0-7为轻伤，8-17中重度伤；≥17分为极重伤。1346部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6KPaP>140/min无脉搏呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷意识胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停院前指数(prehospitalindex,PHI)胸或腹部有穿通伤再加4分，PHI灵敏度94.4%0~3分轻伤死亡0手术2%；4~20分重伤死亡16.4%手术49.1%参数级别分值参数级别分值呼吸正常费力或浅＜10次/分或需插管035收缩压(mmHg)＞10085~10075~850~750125神志正常混乱或好动无可理解语言035脉率(次/分)≥12051~119＜50305创伤记分(traumascore,TS=A＋B＋C＋D＋E)TS＜12分为重伤参数级别分值参数级别分值参数级别分值A.呼吸(次/分)10~2425~35＞35＜10043210D.毛细血管充盈＜2秒＞2秒0210运动反应按吩咐动作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛肢体屈曲刺痛肢体伸展不能运动654321Glasgow昏迷指数睁眼自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不睁眼4321B.呼吸幅度正常浅或困难10E.GCS总分14-1511~138~105~73-454321C.收缩压(mmHg)9070~9050~70＜50043210语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语54321修订创伤记分(revisionoftraumascore,RTS)毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。编码值GCS收缩压mmHg

呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~4910~29＞296~91~5CRAMS评分法＜7:重伤，＞7:轻伤参数级别分值循环(Circulation)毛细血管充盈正常和收缩压＞13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常异常(费力、浅或＞35次／min)无呼吸运动210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210

运动(Movement)正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应210

语言(Speech)正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解210损伤严重度分级(AIS-ISS)1971年美国医学会提出简明损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。单发伤适用。AIS-90诊断编码

AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。AIS-90的编码首起左位数表示身体区域:1～9代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用1～6分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失Lossofconsciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为02～99。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。AIS-90的评分原则分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100cm2)AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS9损伤严重度记分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作，适用多发伤。ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。ISS分六区头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。ISS评分举例ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)A.病理生理变化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直肠温度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均动脉压mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5时A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5时PaO2≥7061~7055~60＜55动脉血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血钠mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血钾mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(肾衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血细胞压积%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年龄分分数C.既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为:FiO2为吸氧浓度A-aDO2为肺泡动脉血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ适用于ICU病人评分非手术或急诊术后择期术后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20时死亡50%，为重症小儿创伤评分系统(PTS)在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤，前述的评分系统不适用于小儿。Tepas应用6个变量创立了PTS(见表3)。取每一变量轻微或无损伤者计+2分，重大或危及生命的损伤计－1分，在两者之间计+1分。总分为+12分~－6分，评分越低者损伤越严重。组成+2+1－1体重(kg)≥2010~20＜10气道正常能维持不能维持收缩压mmHg≤9090~50＜50中枢神经系统清醒迟钝或失去知觉昏迷开放性伤口无小大或穿透性骨骼无闭合性骨折开放或多发骨折TRISS系统TRISS结合了ISS的解剖学指标和RTS的生理学指标，绘出可预测50%生存率的等压线S50(以RTS为纵轴、ISS为横轴)。伤员可能生存率:PS=1/(1+e－β)式中:β=β0+β1(RTS)+β2(ISS)+β3(年龄)。RTS根据MTOS的系数算出，即RTS=0.9364(GCS)+0.7326(收缩压)+0.2908(呼吸率)。算出ISS，并加上年龄因素，凡≥55岁列为1，＜55岁列为0。公式中β0、β1、β2、β3系数按表换算。TRISS的不足之处:低估同一解剖区域的多发性严重创伤。β0β1(RTS)β2(ISS)β3(年龄)钝伤性－1.2470.9544－0.0768－1.9052穿透性－0.60291.143－0.1516－2.6676创伤的严重性特点评分系统(ASCOT)ASCOT进一步改进了TRISS,Champion等应用解剖学指标,分为A(头、脑和脊髓)、B(胸、前颈)、C(其余部位的重伤)、D(其余部位的轻伤)四个区域，仅将AIS＞3分者列入统计，取其平方和为ASCOT评分值。发现D区轻伤者不影响死亡率，故在计算公式中不予列入。ASCOT系统按下列公式计算可能生存率。PS=1/(1+e－K)式中:k=k0+k1(GCS)+k2(收缩压)+k3(呼吸率)+k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7(年龄)。年龄值按表计算。(详细计算参阅JTrauma1990；30:540)ASCOT年龄换算值伤员的生存可能性年龄年龄范围(岁)0

0~541

55~642

65~743

75~844

＞84组别钝性伤穿透伤AIS评分=6，RTS=0

0.00.0AIS评分=6，RTS＞022.922.2最大AIS评分＜6，RTS=01.42.6最大AIS评分=1~2，RTS＞099.899.9多发伤定义同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中之一是致命的或合并休克。特点应激重、伤情重、变化快、难处理、范围广、低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高多处伤指同一脏器或部位有两处以上的损伤。胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤病理生理改变DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺换气不足胸部败血症脑疝脑高颅压头部肾功不全合并症出血性休克主要病理变化肾脏器损害四肢损伤部位伤情评估危及生命的伤情评估主要评估气道、呼吸、循环、中枢1小时黄金时间:抢救→诊断→治疗评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意识不清:抢救。全身伤情评估Freeland提出CrashPlan评估程序:C=cardiac(心脏)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(头颅)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(动脉)N=nerves(神经)多发伤的诊断诊断多发性伤具以下两条以上①颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折②颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤③胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤④腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿⑤脊柱骨折伴有神经损伤⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折⑧下肢长骨干骨折⑨四肢广泛撕脱伤⑩泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。五步检诊程序一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测:测血压；四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。多发伤的急救迅速、准确、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)输血、输液扩容抗休克；P(Pulsation)监护心搏，维护心泵及心肺复苏；C(Control)控制出血；O(Operation)开刀手术。多发伤的急救现场急救:脱离危险环境解除呼吸道梗阻处理活动性出血解除气胸所致呼吸困难处理伤口保存离断肢体抗休克现场观察，记录伤情急诊室救护抗休克、控制出血、处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折一个中心以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。简单判定休克:血压脉率差=收缩压－脉率，正常30～50；0为休克临界点，负数为休克。0～-30为轻度休克，-30～-50为中度休克，<-50为重度休克。抗休克几个问题:认识不清、补液速度不够、补液成份欠妥、补硷不宜过量。两个重点原发伤的早期手术处理:原则救命第一、保肢第二、维护功能第三。充分合理的氧供。三个环节各脏器功能监测。营养支持。防感染。多发伤急救措施一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎保持呼吸道通畅，充分给氧:头面部伤、胸部伤患者，常出现呼吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管插管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。建立有效的静脉通道，快速扩容:立即建立两条以上的静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。首选平衡盐液1000～2000ml，40～60ml/min。配血:立即抽血配血，尽快补充全血。置管:置胃管、尿管，记录每小时尿量；血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流，并观察有无进行性血胸。皮试:青霉素、普鲁卡因、TAT皮试。包扎:开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎。复合伤两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。特点:常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应评估病情:包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等。复合伤的急救保持呼吸道通畅:清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，将病人的头偏向一边，以防止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并固定。必要时气管切开或气管插管。维持有效的循环血量:用动、静脉套管针迅速建立通道2～3条，必要时可加压输液或输血，专人负责，防止加压空气输入。控制活动性出血:闭合性损伤，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。开放性损伤有明显外出血，应压迫止血。严密观察病情并记录:意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等。放射复合伤以放射损伤为主，常合并烧伤、创伤、冲击伤伤情判断:临床特点是各伤相互加重整体损伤重、休克加重、感染加重造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。急救:现场救护:抗感染、抗休克:早期抗辐射处理:创面伤口的处理:烧冲复合伤以热烧伤为主，常合并冲击伤伤情判断:体表伤易发现，重要的是判断有无内脏冲击伤整体损伤加重(休克、感染率高)、心肺损伤肾功能损伤、造血功能损害、听器等冲击伤急救:防治肺损伤:补液抗休克:抗感染:保护心、脑、肺、肾功能:冲击伤冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超高能武器产生的冲击波所致。冲击波具有高压和高速，从中心向四周扩展。听器、肺脑、胃肠和膀胱等损伤，体表无伤口。人体被推动或被抛掷，可致其他机械性创伤。防护措施:进入防御工事、山岭背面、坚固的战车(坦克等)、坚固地下室等。暴露人员采取俯卧位、足向爆炸中心并掩耳张口，可减轻超压所致的损伤程度。听器冲击伤超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间有明显的压力差，导致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断等。内耳也可能有渗血、出血、耳蜗结构紊乱等。临床表现:有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等。耳聋多为传导性，也可为混合性。外耳道可流出浆液或血性液体等。治疗:主要是防止感染。用消毒的干棉球和小镊清除外耳道血液、污物，禁用药液滴入或冲洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干纱条引流(但勿填塞)。全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术。核武器复合伤

指原子弹、氢弹、中子弹或氢铀的爆炸对人体的损伤。光辐射、冲击波、早期核辐射、放射性核沾染。防护

构筑工事借用大型坦克、舰艇等有屏蔽厚度和密闭性能。个人防护:进入工事。利用土丘、弹坑等进行掩蔽。在开阔地面，应迅速足向爆心俯卧，尽量以衣物遮盖头面部，闭紧眼睛，暂时屏气和用手指堵耳。穿戴防护衣和面具。迅速撤离杀伤区。防护放射性沾染化学复合伤以军用毒剂为主，平时化学毒物排放或泄漏伤情判断:毒物经呼吸、消化道、皮肤粘膜进入人体神经毒剂，如沙林、梭曼、VX。糜烂性毒剂，如硫芥、路易气。全身中毒剂，如氢氰酸、氯化氰。窒息性毒剂，如光气、双光气。刺激性毒剂，如CS、苯氯乙酮、亚当剂。失能性毒剂，如BZ。化学复合伤急救

处理原则:首先处理危及生命的创伤，再处理毒物中毒特效抗毒与综合疗法相结合局部处理与全身治疗相结合急救防护:毒剂侦检、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消除毒物:脱去染毒衣服，大量清水或硷性液冲洗、浸泡，脂溶性毒剂可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒冲洗10分钟。口服毒物可催吐、洗胃、导泻。伤口染毒应冲洗、早期清创，冲洗时防止洗液沾染周围组织。抗毒疗法、纠正重要器官功能、预防并发症颅脑创伤伤情评估:头皮损伤:头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤颅骨损伤:颅盖骨、颅底骨(前、中、后)骨折脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤颅内血肿:硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪生命体征紊乱(两慢一高)伤情判断GCS评分:13-15分为轻度伤，9-12为中度伤，5-8为重度伤。3-4分为特重伤Glasgow昏迷分级(GCS)首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。入院时GCS≤9分与死亡率密切相关。现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为初步复苏可明显改善现场GCS评分。GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或毒性反应。Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重性，与GCS评分一样正确。表

GCS注:三组反应的总和为GCS评分，＜8分为重度创伤，9~12分为中度，13~15分为轻度。近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1急救密切监护手术治疗开放伤力争6小时内清创，最迟不过72小时，硬膜外可置管引流。闭合伤严重者力争1小时内开颅血肿清除、去肌瓣减压或钻孔引流。非手术处理头位与体位、气道管理、严密观察病情颅内压(ICP)监测:对抗脑水肿:脱水、激素、过度换气、对抗高热、支持治疗、预防并发症。胸部创伤伤情评估:胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克。急救:现场急救:保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。血气胸救护:胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。急救连枷胸急救:迅速纠正反常呼吸:胸壁加压包扎固定、牵引固定、切开复位内固定、控制性机械通气(呼吸机内固定)适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺分流≥25%的病人。止痛:肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻保持气道通畅:超声雾化、持续给氧限制输液量:≤1000ml/d，多用胶体心包填塞急救:静脉压升高、动脉压降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。腹部创伤特点:多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30%伤情评估:受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实验室检查、腹穿、腹腔灌洗、X线、B超、CT、腹腔镜。急救:术前准备:维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、“四禁”、抗生素。剖腹探查:适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。术后处理:半卧位；观察TPRBP、出血情况、肠蠕动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。骨关节损伤伤情评估:外伤史局部表现:一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。辅助检查:X线、CT伤情特点:伤情危重，死亡率高并发症多:休克、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎急救伤情观察:立即观察生命体征、全身情况及意识。观察伤部血运、感觉、肌力。现场急救:抢救生命:脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。创口处理:加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素TAT。妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、便于运输。急救伤员的转送:脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈椎骨折须固定牵引颈部。开放性骨关节伤清创术:术前准备:备血、抗生素、大出血者备止血带清创术:创缘切除、扩大创口、彻底切除异物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲洗创腔(脉冲)、一期或二期缝合。术后:患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期活动、2-3周后功能锻炼。急救骨折复位:手法复位、切开复位骨折固定:外固定:小夹板固定:抬高患肢、观察血运石膏绷带固定:未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保持清洁、防止褥疮、早期锻炼骨外支架固定内固定:螺丝钉、接骨钢板、髓内针急救持续牵引:有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。牵引方法:皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效注意皮牵水疱、骨牵针眼感染预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎功能锻炼:讲解意义、制定计划、指导方法创伤急救易犯的错误多发伤心肺复苏技术掌握不够。只集中注意胸外按压而忽略:A气道控制(airwaycontrol)；B呼吸支持(Breathingsupport)；C循环支持(circulationsupport)；D静脉给药及各种液体(durgsandfluids)；E心电监测(electro-cardiography,ECG)；F除颤(fibrillationtreatment)等。病例女，40岁。汽车撞伤，伤后10min入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。立即进行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。对休克早期认识不足口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、脉快、血压下降等。病例：男，54岁。汽车撞伤，伤后30min入院，神志清醒，血压140/80mmHg。诊断骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，30min后伤员烦燥不安，血压下降到80/40mmHg，经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院。休克早期输液量不足病例：女，26岁。汽车撞伤，伤后3h由外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。来诊第一小时输右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血

200ml，血压70/40mmHg；第二小时仅输液700ml，血压又降至零，继之呼吸心跳