骨科围手术期VTE筛查和防治

骨科围手术期VTE筛查与防治L.CN.MKT.GM.02.2017.6559目录创伤患者VTE流行病学创伤患者VTE的筛查创伤患者VTE的预防创伤患者VTE的治疗这些熟悉的面孔，您是否还记得？我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2010年死于VTE2009年死于VTE创伤骨科患者VTE发生率高骨折部位DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤

47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折

10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51Helfet

DL,etal.AOprinciplesoffracturemanagement:Thromboembolicprophylaxis.2007,2ndEdition创伤患者早期VTE发生率高，显著增加死亡风险PaffrathT,etal.Injury.2010Jan;41(1):97-101.从德国创伤协会创伤登记数据库(TR-DGU)中选取7937例创伤患者，其中146例创伤后住院期间发生VTE。结果显示，创伤后住院期间症状性VTE发生较低（1.8%），但与死亡率相关。

2/3的VTE发生在创伤后前3周

66.4%(97/146)VTE显著增加创伤患者死亡风险死亡率(%)P=0.004创伤患者入院早期PE发生风险高，增加死亡风险ForsytheRM,et

al.JTrauma.2011;70:1381–1388一项回顾性研究纳入712例有确诊为PE记录时间的创伤患者，根据PE发生时间分为早期PE组(<72小时，n=122)，晚期PE组(>72小时，n=590).发生PE时间(天)创伤患者早期更易发生PE创伤后早期发生PE的患者死亡风险更大早期PE组晚期PE组既往有VTE病史的创伤骨科患者，症状性VTE复发率高VV：静脉曲张；HF：心力衰竭；CHD：冠心病；ND：神经障碍伴肢体瘫痪或轻度瘫痪LeeCH,etal.ClinicalTrialsandRegulatoryScienceinCardiology.2015;12:6-11

134,034例髋部骨折住院患者，出院后随访3个月。评估髋部骨折患者症状性VTE发生率。创伤骨科患者症状性VTE发生率成随年龄呈上升趋势36/1000080/10000

51/10000

90/10000LeeCH,etal.ClinicalTrialsandRegulatoryScienceinCardiology.2015;12:6-11134,034例髋部骨折住院患者，出院后随访3个月。评估髋部骨折患者症状性VTE发生率。我国最新创伤骨科VTE发生率大样本研究ChinJOrthop,May2016,Vol.36,No.9目的：探讨不同部位骨折深静脉血栓（DVT）发生的流行病学特点方法：对天津医院2009年2月至2013年2月所有创伤骨科住院患者发生DVT的病历进行回顾性查阅分析，对所有数据汇总，按照不同部位骨折分类，计算DVT总体发生情况及不同部位骨折DVT发生率。我国创伤骨科患者总体DVT发生率高4年间创伤骨科共收治骨折患者24049例，其中1543例发生DVT，DVT总体的发生率为6.41%，其中髋周骨折（髋部和骨盆、髋臼骨折）、股骨干骨折、股骨髁上和髁间骨折占73.43%，为主要好发部位ChinJOrthop,May2016,Vol.36,No.9目录创伤患者VTE流行病学创伤患者VTE的筛查创伤患者VTE的预防创伤患者VTE的治疗猝不及防的VTE约80%

DVT无明显临床症状70%的致死性PE死后才能被发现125%的PE会发生猝死11.GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205创伤患者易发生VTE的原因中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7高凝状态（创伤或下肢、髋部手术）循环瘀滞（活动受限、出血性休克）血管壁损伤（创伤、骨折或手术）213创伤骨科除髋部骨折以外，

指南未对其他骨折的VTE预防进行推荐同一批文献9个国家11个不同指南、不同的血栓预防方法Struijk-mulderMC,JThromb

Haemost2010;8:678–83.ACCP9th10th

“缺陷”：未对除髋部骨折以外的创伤骨科患者提出预防、治疗建议原因是不同部位创伤VTE风险迥异，需要复杂的风险评估和筛查多国指南均指出：创伤是VTE重要的风险因素VTE危险因素强危险因素（OR>10）骨折（髋部或大腿）髋膝关节置换术普外科大手术大创伤脊髓损伤中等危险因素（OR，2-9）膝关节镜手术中心静脉导管化疗充血性心衰或呼吸衰竭激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药卒中后遗肢体不便产妇既往DVT病史易栓症弱危险因素（OR<2）卧床>3天长时间坐姿（火车或飞机等）高龄腹腔镜手术（胆囊切除术等）肥胖孕妇静脉曲张AndersonFA,Jr.,SpencerFA.Riskfactorsforvenousthromboembolism.Circulation2003;107(23Suppl1):I9-16.RAPT针对创伤患者制定

注：RAPT：静脉血栓形成危险度评分，AIS：简明损伤定级，GCS：格拉斯哥昏迷评分中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6％5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1％>14分为高风险，DVT发生率为40.7％项目得分项目得分病史创伤程度肥胖2腹部AIS>22恶性肿瘤2头部AIS>22凝血异常2脊柱骨折3VTE病史3GCS<8分持续4小时以上3医源性损伤下肢复杂骨折4中心静脉导管2骨盆骨折424小时内输血>4个单位2脊髓损伤(截瘫、四肢瘫等)4手术时间>2小时2年龄修复或结扎大出血340-60岁2创伤程度60-75岁3胸部AIS>22>75岁4DVT常见诊断方法血浆D-二聚体测定灵敏度高（>99%），>500μg/L（ELISA法）有重要参考价值，对创伤患者建议适当提高阳性标准。多普勒超声检查灵敏性、准确性均较高，是DVT检查的首选方法。螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况MRI静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。静脉造影准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普外科杂志.2012；27（7）:605-607

动态D-二聚体特异性更优D-二聚体敏感性高，动态变化特异性优于单次检测在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等。D-二聚体用于诊断DVT的敏感性为82％～94％，特异性为44％～72％；诊断PE的敏感性为86％～97％，特异性为41％～70％。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普外科杂志.2012；27（7）:605-607创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识

推荐所有骨科创伤患者进行血栓风险评估和筛查推荐对所有骨科创伤患者进行血栓风险评估及筛查中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7创伤骨科患者DVT筛查流程中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7要点动态D-二聚体特异性优于单次检测，阳性者应行下肢超声检查下肢超声检测RAPT评分低于5分且D-二聚体阴性的患者可排除诊断RAPT评分大于5分且排除诊断或者不能确诊DVT的患者，需要进行VTE预防阳性阳性D-二聚体检测创伤骨科患者下肢超声检查RAPT评分阴性阳性动态监测D-二聚体检测排除诊断排除诊断<5分≥5分阴性阴性动态监测D-二聚体检测阴性阳性其他部位影像学检查阴性诊断成立诊断成立阴性创伤患者筛查下肢以外静脉血栓的方法筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7目录创伤患者VTE流行病学创伤患者VTE的筛查创伤患者VTE的预防创伤患者VTE的治疗国内外指南一致指出：骨科大手术患者

需常规VTE预防骨科大手术患者要积极预防VTE的发生中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（2009）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（2008第8版，2012第9版，2016第10版）ACCP:美国胸科医师协会，AAOS:美国骨科医师协会NICE:英国国家卫生与临床优化研究所ESC:欧洲心脏病学会;

AHA:美国心脏病学会AHA深静脉血栓形成,肺动脉栓塞,慢性血栓栓塞性肺动脉高压专家共识（2011）ESC急性肺动脉栓塞诊治指南（2014）专家共识指出：

对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低发生VTE的风险中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012；14（6）：461-3中国专家共识：

创伤骨科患者VTE预防时限可延长至35天接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者，推荐药物预防的时间为10～35天。2012《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012;14(6):461-3中国指南推荐：

骨科大手术患者VTE预防时限可延长至35天2009《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2009;29(6):602-604.足程预防抗凝显著降低创伤骨科患者VTE风险，

且不增加大出血风险随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入656例髋部骨折术后患者，随机皮下注射磺达肝癸钠2.5mg或安慰剂，一天一次，治疗19-23天。在随机之前所有患者均接受磺达肝癸钠治疗6-8天。主要疗效终点为VTE发生率，主要安全性终点为大出血事件。在428例患者中评估疗效终点。死亡率(%)P<0.001P=0.06ErikssonBI,etal.ArchInternMed.2003;163(11):1337-1342创伤患者VTE预防措施药物预防物理预防基本预防中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2012；14（6）：461-3足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等手术操作规范、尽早功能锻炼、生活方式等抗凝是创伤患者VTE有效安全的预防措施目录创伤患者VTE流行病学创伤患者VTE的筛查创伤患者VTE的预防创伤患者VTE的治疗抗凝药发展趋势：单靶点、口服、无需监测普通肝素华法林低分子肝素静脉间接Xa抑制剂口服直接Xa抑制剂利伐沙班1930s1940s1980s20022008抗凝药物发展的趋势：单靶点、口服、无需监测创伤骨科患者术前确诊DVT的处理流程中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7骨科创伤患者术前确诊DVT(新鲜血栓)是否需要急诊/限期手术是否有抗凝禁忌下腔静脉滤器预防1周后再评估滤器下手术滤器下手术+抗凝治疗抗凝4-6周后手术否有抗凝禁忌无抗凝禁忌否是是创伤骨科患者术后确诊DVT的治疗按照中国DVT诊疗指南（第二版），对DVT的处理包括：抗凝：抗凝是DVT的基本治疗。对于创伤患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。下腔静脉滤器：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症．或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT。在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下。首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件。可行系统溶栓。手术取栓：出现股青肿时。应立即手术取栓。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者。全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中华创伤骨科杂志.2013;15(12):1013-7利伐沙班被指南推荐用于

DVT早期和长期抗凝治疗2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南利伐沙班被推荐作为DVT早期抗凝治疗：治疗剂量个体差异小无需监测凝血功能单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当利伐沙班被推荐用于DVT长期治疗直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)对预防复发有效DVT：深静脉血栓；PE：肺栓塞主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血和临床相关的非大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEINDVT研究证实拜瑞妥®治疗DVT的疗效与安全性研究设计：多中心、随机、开放、事件驱动的非劣效性研究入选人群：确诊为急性症状性近端DVT，不伴症状性PE拜瑞妥®随机、开放、事件驱动、非劣效性研究主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.疗效

拜瑞妥®口服单药抗凝，有效治疗DVT无需监测INR无需注射1.PrinsetMH,etal.ThrombosisJournal.2013,11:212.拜瑞妥®治疗PE适应症在中国尚未获批对EINSTEINDVT和EINSTEINPE这两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究进行汇总分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者。主要疗效终点为VTE复发率，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血前3周拜瑞妥®15mgbid

疗效、安全性与LMWH/VKA相当*亚组包括年龄、性别、体重、肾功能不全亚组拜瑞妥®的安全性在各亚组中结果一致*拜瑞妥®治疗组大出血和临床相关非大出血发生率与LMWH/VKA组相当

EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.安全性

确证的安全性，不增加大出血风险EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.兼顾疗效和安全性，更多获益随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血利伐沙班无HIT风险JangIK,etal.Circulation.2005;111:2671-2683肝素诱导的血小板减少症(%)肝素诱导的血小板减少症(HIT)是一种免疫介导的疾病，临床表现为使用肝素后血小板数量的减少。HIT致残、致死率高Blood2005;111(20):2671-83NEnglJMed1995;332:1330-5HIT常见于肝素使用后5~10天HIT可引起广泛的动、静脉血栓形成截肢率：9%-11%病死率：可高达30%风险持续期起始高风险期自诊断之日起前3周，15mgbid#3周之后，20mgqd#*#拜瑞妥®15mg20mg须与食物同服*对于中度肾功能损害患者，如果评估患者的出血风险大于VTE复发风险，3周之后剂量应调整为15mgqd；重度肾功能损害患者应避免使用拜瑞妥®；bid：每日2次；qd：每日1次拜瑞妥®说明书拜瑞妥®DVT全程单药抗凝指南推荐：利伐沙班用于VTE预防和DVT治疗

2016《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。2012《中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》利伐沙班被推荐作为DVT早期和长期抗凝治疗：治疗剂量个体差异小无需监测凝血功能服用更加简便单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2016;36(2):65-71.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-607总结创伤患者早期VTE发生率高，增加患者死亡风险创伤患者围手术期应尽早需筛查VTE，做到早诊断，早治疗创伤骨科VTE预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防，

预防时限可延长至35天指南