癌症疼痛治疗课件

癌症疼痛治療

癌症發生的情況-2-焦裕祿（1922.8.16~1964.5.14）

，1962年任河南省蘭考縣縣委書記。他身患肝癌，依舊忍著劇痛，堅持工作。他用自己的實際行動，鑄就了親民愛民、艱苦奮鬥、科學求實、迎難而上、無私奉獻的焦裕祿精神。癌症發生的情況-2-他開會、作報告，經常用右膝頂住肝部，不斷用左手按住疼處。有時，用一個硬東西一頭頂著椅子，一頭頂住肝部。天長日久，他坐的籐椅，被頂出一個大窟窿。癌症發生的情況

中國每年新發癌症病例約312萬因癌症死亡超過200萬中國每分鐘有6人被確診為癌症中國癌症患者已出現“年輕化”與“老齡化”兩級分化趨勢----2012年中國腫瘤登記年報-2-全世界每年新發癌症患者1000餘萬，死亡600多萬；每年至少有500萬癌症患者在遭受疼痛的折磨

-新診斷癌症患者約25%出現疼痛

-接受治療的50%癌症患者有不同程度的疼痛

-70%的晚期癌症患者認為癌痛是主要症狀

30%具有難以忍受的劇烈疼痛-3-癌症發生的情況癌痛對癌症患者的影響癌痛對癌症患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發展

-影響睡眠

-食欲下降

-免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發展成為頑固性疼痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一-4-

癌痛的定義、病因及評估癌症疼痛的治療病例分享-5-摘要

疼痛

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現存的或潛在的組織損傷。

癌痛

癌痛是指惡性腫瘤、腫瘤相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。國際疼痛學會（IASP）-6-癌痛的定義

癌痛的病因-7-

癌痛的分類-1病理生理角度傷害感受性疼痛

因有害刺激作用於軀體或臟器組織，使該結構受損而導致的疼痛。

包括軀體痛、內臟痛神經病理性疼痛

外周神經或中樞神經受損，痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經衝動所導致的疼痛-8-疼痛病程分類急性疼痛

短期存在（<3個月）、通常發生於傷害性刺激之後的疼痛。

爆發痛，是一種特殊類型的急性疼痛。

慢性疼痛

持續時間長（常超過3個月）、病因不明確，可伴有痛覺過敏、異常疼痛等情況。

癌症疼痛大多表現為慢性疼痛。

-9-

癌痛的分類-2

癌痛的評估癌痛的評估是合理、有效進行止痛治療的前提！癌痛評估的原則：

常規

量化

全面

動態-10-癌痛的評估--常規評估

癌痛常規評估：主動詢問有無疼痛，評估疼痛，

並進行相應的病歷記錄。

注1：有疼痛症狀的癌症患者，應將疼痛評估列入護理常規監測和記錄的內容；

注2：鑒別爆發痛原因。如：特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染、腸梗阻等急症。-11--12-癌痛的評估—疼痛護理單癌痛量化評估：量化評估疼痛程度

注1：採用疼痛評估量表數字分級法(NRS)視覺模擬法主訴疼痛程度分級法(VRS)面部表情評估量表法

注2：患者自我評估為主

注3：每天最嚴重、最輕及平均疼痛程度-13-癌痛的評估—量化評估-14-癌痛的評估—量化評估

數字評分法(NRS)※

用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度

的數字。-15-癌痛的評估—量化評估視覺模擬法（VAS）

畫一條直線（一般為10cm），一端代表無痛，另一端代表最痛，讓患者自己線上上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。無痛劇痛-16-癌痛的評估—量化評估主訴疼痛程度分級法（VRS）

（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，

睡眠無干擾；

（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮

痛藥物，睡眠受到干擾；

（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥

物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有自

主神經紊亂或被動體位。-17-癌痛的評估—量化評估最常用——NRS+VRS可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮痛藥持續的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮痛藥，可伴有植物神經紊亂或被迫體位中重輕-18-癌痛的評估—量化評估

面部表情疼痛評分量表法

（適用於7歲以下兒童及認知障礙的成年人）疼痛經歷：部位、性質、強度（量化評估）、

時間、加重和緩解因素、伴隨症狀、

當前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室+影像學檢查）社會心理因素既往史-19-癌痛的評估—全面評估1.請將下麵的數字圈出一個，以表示過去24小時內您疼痛最劇烈的程度。012345678910不痛最劇烈疼痛2.請將下麵的數字圈出一個，以表示過去24小時內您疼痛最輕微的程度。012345678910不痛最劇烈疼痛3.請將下麵的數字圈出一個，以表示過去24小時內您疼痛的平均程度。012345678910不痛最劇烈疼痛-20-癌痛的評估—全面評估癌痛的評估—疼痛影響的評估-21-癌痛的評估—動態評估癌痛動態評估：持續、動態評估癌痛，

包括：評估疼痛程度、性質

爆發性疼痛

疼痛減輕及加重因素

止痛治療不良反應動態評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要居家癌痛患者定期隨訪是實現動態評估的基礎-22-

癌痛的定義、病因及評估癌症疼痛的治療病例分享-23-摘要癌症疼痛治療

·病因治療·藥物鎮痛治療·非藥物治療·神經阻滯療法及神經外科治療-24-“規範化診療”即癌痛規範化藥物治療，主要遵循：1.WHO（世界衛生組織）癌痛三階梯治療指南2.美國NCCN成人癌痛治療指南3.衛生部癌症疼痛診療規範-25-癌症疼痛治療—藥物治療理論依據WHO癌症三階梯止痛指導原則口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細節-26-癌症疼痛治療—藥物治療-27-癌症疼痛治療—藥物治療口服給藥優點：1.簡單、經濟、方便

2.藥物吸收規律，血液濃度穩定

3.療效確切，安全性高

4.易於調整劑量

5.易於控制和更有自主性

6.不易成癮及產生耐藥

7.患者依從性高，利於長期給藥

口服給藥：60分鐘有鎮痛作用，24小時內NRS評分低於4分隨時監控、定時評估、及時調整劑量WHO癌症三階梯止痛指導原則-28-癌痛緩解強阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續或加重弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續或加重非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛發生321WHO癌症三階梯止痛指導原則按階梯給藥

癌症疼痛治療—藥物治療-30-癌症疼痛治療—藥物治療過量鎮痛疼痛時間時間PRN給藥方案持續預防疼痛療法WHO癌症三階梯止痛指導原則按時給藥

-31-阿片類藥物無理想的標準用藥劑量，存在明顯個體差異，凡是能使疼痛得到緩解而無不能耐受的毒副作用的劑量就是正確劑量；根據病情、疼痛程度等綜合因素，進行個體化的藥物選擇；個體化滴定藥物劑量：從小劑量開始，逐漸增加劑量到疼痛緩解而又無明顯不良反應。WHO癌症三階梯止痛指導原則個體化給藥

癌症疼痛治療—藥物治療-32-WHO癌症三階梯止痛指導原則

監測用藥效果及不良反應盡可能減少藥物的不良反應提高止痛治療效果

目的：提高生活品質！注意具體細節

癌症疼痛治療—藥物治療常用的鎮痛藥物的選擇及使用

非甾體類抗炎藥及對乙醯氨基酚

阿片類藥物

輔助用藥

-33-癌症疼痛治療—藥物治療常用的鎮痛藥物的選擇及使用

非甾體類抗炎藥及對乙醯氨基酚

癌痛治療基礎用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性及依賴性；但有劑量極限性（天花板效應）；

如近限制劑量療效不佳時，改用或合用阿片類藥。

常用藥物：布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、塞來昔布等。

對乙醯氨基酚為解熱鎮痛藥，不屬於非甾體類抗炎藥，但用法與非甾體類抗炎藥相似。-34-癌症疼痛治療—藥物治療常用的鎮痛藥物的選擇及使用

阿片類藥物

中、重度疼痛治療的首選藥物

（1）弱阿片類藥物

曲馬多、可待因等

（2）強阿片類藥物

嗎啡、羥考酮、芬太尼等-35-癌症疼痛治療—藥物治療37阿片類藥物耐受(已用過阿片類藥物）

FDA關於阿片類藥物耐受（Opioidtolerance)患者的定義最小劑量：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25ug/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物時間：持續服藥1周或更長時間。不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達到上述標準並持續1周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。

為確定阿片滴定起始劑量提供依據為選擇阿片類藥物提供參考意義-36-

阿片類藥物應用需注意的問題強阿片類藥物的滴定(未用過阿片類藥物）

1.初始固定劑量：初始即釋嗎啡5-15mg，Q4h起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=9015mg

q4h15mgforBTBT：BreakthroguPain爆發痛EAPC:歐洲姑息醫學研究會SIGN:蘇格蘭校際指南網癌症疼痛治療—藥物治療-37-癌症疼痛治療—藥物治療阿片類藥物應用需注意的問題強阿片類藥物的滴定（已用過阿片類藥物）

2.用藥後疼痛不緩解或緩解不滿意，重新滴定劑量疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％-38-癌症疼痛治療—藥物治療阿片類藥物應用需注意的問題強阿片類藥物的滴定（已用過阿片類藥物）

3.第一天治療結束後，計算第二天藥物劑量

次日總固定劑量=前24小時總固定劑量+前日總滴定劑量

第二天治療時，每日總固定劑量分6次口服

爆發痛劑量=前24小時總固定劑量的10-20%

4.止痛效果理想且安全時，可更換為等劑量的長效劑型阿片類藥物應用需注意的問題強阿片類藥物的維持用藥

應用長效阿片類藥物時，應備用短效阿片類藥物

用於解救解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20%每日短效阿片類藥物解救用藥次數大於3次時，應當考慮將前24小時解救總量換算成長效阿片類藥物按時給藥-39-癌症疼痛治療—藥物治療阿片類藥物應用需注意的問題強阿片類藥物的劑量換算

藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡

10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮15-20mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d

劑量-40-癌症疼痛治療—藥物治療強阿片類藥物的減量

先減30%

兩天後再減25%

直到每天劑量相當於鹽酸嗎啡30mg

繼續服用2天後停藥

-41-癌症疼痛治療—藥物治療阿片類藥物應用需注意的問題阿片類藥物不良反應防治

便秘噁心、嘔吐嗜睡瘙癢頭暈尿瀦留譫妄認知障礙呼吸抑制。。。-42-阿片類藥物應用需注意的問題癌症疼痛治療—藥物治療阿片類藥物不良反應防治以便秘為例

發生率為90%～100%持續發生於阿片類藥物止痛治療全過程多數患者需使用緩瀉劑，如酚酞片、番瀉葉等建議並鼓勵多飲水、進食含纖維素食物，適當運動-43-癌症疼痛治療—藥物治療阿片類藥物應用需注意的問題阿片類藥物的過量與中毒

表現：呼吸抑制（呼吸次數<8次/分)、潮式呼吸、

紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、

骨骼肌鬆弛、皮膚濕冷，

有時可出現心動過緩和低血壓，

嚴重時可出現呼吸暫停、深昏迷、迴圈衰竭、

心臟停搏、死亡解救：通暢呼吸道、使用納洛酮-44-癌症疼痛治療—藥物治療阿片類藥物應用需注意的問題阿片類藥物的濫用與成癮

癌痛患者按醫囑長期用阿片類鎮痛藥，尤其是口服或透皮貼劑按時給藥，發生“成癮”（精神依賴性）的危險性極小。-45-阿片類藥物應用需注意的問題癌症疼痛治療—藥物治療

輔助用藥

1.抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等2.三環類抗抑鬱藥：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等3.糖皮質激素：地塞米松、強的松等4.NMDA受體拮抗劑：美沙酮、氯胺酮等-46-癌症疼痛治療—藥物治療常用鎮痛藥物的選擇及使用

癌症疼痛治療-非藥物治療

介入治療

定義：是指針對局部或區域疼痛神經傳導進行的阻滯或毀損性干預治療

適應症：

藥物止痛治療效果不佳

無法耐受止痛藥不良反應

口服困難

癌痛部位相對局限的頑固性慢性疼痛患者

方法：神經阻滯、射頻消融術、神經損毀等-47-

心理治療

常見的心理反應：焦慮、抑鬱、害怕、失眠、恐懼、

絕望和孤獨感等

治療方法：心理情感支持、認知治療、

行為治療、暗示、催眠療法

必要時可考慮給予藥物治療

注意事項：有針對性的開展止痛治療知識宣教

取得患者及家屬的理解與配合

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癌症疼痛治療-非藥物治療

其他治療

針灸、經皮穴位電刺激、

按摩、熱敷、冷敷、

指壓療法、牽引鍛煉、

肌肉鬆弛訓練、超聲波-49-

癌症疼痛治療-非藥物治療

癌痛的定義、病因及評估癌症疼痛的治療病例分享-50-摘要

癌痛病例分享患者基本情況患者姓名：羅××性別：男年齡：49歲診斷：肺癌（支氣管腺癌）個人史：吸煙史30餘年，每日20餘支；無飲酒史；備註：患者瞭解病情，並能主導自己的治療-51-患者病例資料患者於2007年8月因咳嗽、咯痰，就診於長春市鐵路醫院，

肺CT考慮肺癌，於吉林大學第二醫院行氣管鏡檢查取病理，

確診肺腺癌