《咳嗽诊治程序》课件

咳嗽诊治程序

咳嗽的定义

咳嗽是机体的防御反射，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

咳嗽的分类按时间分类：急性<3周

亚急性3-8周

慢性≧8周按性质分类：干咳；湿咳急性咳嗽常见原因普通感冒急性气管-支气管炎需进行胸片检查的急性咳嗽咯血呼吸困难发热胸痛体重下降急性咳嗽的诊断和治疗急性咳嗽的诊断和治疗急性气管-支气管炎：是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。呈自限性，全身病症可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。治疗：抗菌素，止咳祛痰，支气管舒张剂感染后咳嗽〔感冒后咳嗽〕是亚急性咳嗽的最常见原因。感染后咳嗽的临床表现刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。常见慢性咳嗽的病因

中国咳嗽指南〔一〕咳嗽变异型哮喘〔CVA〕〔二〕上气道咳嗽综合征〔UACS，又称PNDS〕〔三〕嗜酸细胞性支气管炎(EB)〔四〕胃食管反流性咳嗽(GERD)咳嗽变异型哮喘CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等病症或体征，但有气道高反响性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽

CVA抗炎:吸入糖皮质激素/短程全身激素口服白三烯受体拮抗剂解痉-b2受体冲动剂白三烯调节剂缓释茶碱CVA治疗——与哮喘治疗相同首选吸入外表激素，疗程2～3M或更长；也可考虑短期口服强的松10～20mg/d，持续3～5d；咳嗽缓解后过渡至吸入皮质激素；吸入或口服β2冲动剂；白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用于不宜用激素治疗或治疗无效者；治疗时间不少于6~8周。鼻后滴流综合征(PNDS)

定义：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。上气道咳嗽综合征〔URCS〕UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。PNDs-鼻炎/鼻窦炎〔R/S〕上气道咳嗽综合征〔URCS〕URCS的临床表现URCS的临床表现体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，局部患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。URCS的诊断〔1〕以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；〔2〕鼻部、咽喉根底疾病史；〔3〕针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。URCS的治疗依据导致PNDS的根底疾病而定。非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒URCS的治疗首选

慢性鼻窦炎初治方案

嗜酸细胞性支气管炎

(EosinophilicBronchitis,EB)

EB的诊断

〔1〕慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；〔2〕X线胸片正常；〔3〕肺通气功能正常，AHR气道高反响性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；〔4〕痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；〔5〕排除其它嗜酸细胞增多性疾病；〔6〕口服或吸入糖皮质激素有效。EB的治疗

通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～7d。胃食管返流性咳嗽

因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERD是慢性咳嗽的常见原因。

GERDIngAJ.Howtoinvestigatethepatientwithchroniccough.ModMedAust1993;36:58–61胃食管反流慢性咳嗽反流物刺激呼吸道粘膜咳嗽冲动食管、气管支气管迷走神经延髓咳嗽中枢效应器官发病机制目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。GERD的临床表现典型反流病症表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERD患者没有典型反流病症，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。GERD诊断标准慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%

通过病史和相关检查，排除CVA、EB、R/S等疾病抗反流治疗有效。GERD诊断性治疗服用标准剂量质子泵抑制剂〔如奥美拉唑20mg，一日两次〕，治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERD。

临床诊断线索

〔1〕患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳、进食咳嗽等。〔2〕患者伴有GERD病症，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。〔3〕排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。〔4〕抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERDGERD治疗

其它慢性咳嗽病因的诊治

变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽

变应性咳嗽

临床表现

临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。变应性咳嗽诊断标准变应性咳嗽的治疗成人慢性咳嗽诊疗思路病因诊断应遵循的原那么重视病史和体检〔包括耳鼻咽喉和消化系统〕；根据病史选择有关检查，由简单到复杂；先检查常见病，后少见病；如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反响确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。

合理检查和经验性治疗相结合是最好的处理策略！

诊断流程咳嗽的治疗原那么明确诊断，对因治疗；对症治疗，控制咳嗽病症；病症治疗和病因治疗需同时进行！治疗治疗无效时需多方面分析原因：诊断正确，但治疗措施不力；多种病因同时存在，治疗不全面；诊断错误，进一步分析明确病因；小结急性咳嗽3周，感冒最多；亚急性咳