颈动脉狭窄的治疗策略CREST研究解读教学案例

颈动脉狭窄的治疗策略

---CREST研究解读第三军医大学西南医院宋治远我国心脑血管病患者死亡情况分析(1991－2000年全国疾病监测系统资料)死亡人数(100万)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它（10万）颈动脉粥样硬化性狭窄脑卒中是导致人类死亡及长期致残的重要原因，其中80％以上的卒中是缺血性卒中。颈动脉粥样硬化性狭窄和闭塞是导致缺血性脑卒中发作的最常见原因之一。颈动脉狭窄的治疗药物治疗抗血小板药物他汀类药物危险因素控制手术治疗介入治疗介入治疗术颈动脉支架植入术(CAS)：自上世纪90年代末开始应用于临床以来，正成为继CEA之后治疗颈动脉狭窄的一种有效方法颈动脉狭窄治疗治疗：药物?CEA?CAS?2008年《新英格兰医学杂志》读者投票的结果显示49%的医生主张药物治疗为一线治疗51%的读者以不同的比率主张首选CEA或CAS急性卒中的治疗

急性卒中的治疗，部分源于冠心病治疗领域的进展，二者有相似的一级及二级预防策略，包括降压、抗血小板聚集及使用他汀类药物，溶栓也同样对急性缺血性卒中有效CEA是治疗严重颈动脉狭窄的经典术式，就如同CABG曾经在冠心病治疗中的地位，那么CAS能否取得与PCI一样辉煌的成就呢？CEA与CAS关于CEA和CAS治疗颈动脉狭窄孰优孰劣的争论一直在进行客观、准确地对CAS的安全性及有效性做出评价，无疑具有十分重要的意义要科学的评价CAS的疗效，唯一可行的方法是与CEA进行比较，从循证医学的角度寻找证据近年来公布的一系列单中心和多中心前瞻性随机对照研究，对CEA和CAS进行了直接比较，但一些矛盾结果带来了广泛的争论1.CAVATAS研究

(颈动脉和椎动脉腔内血管成形术研究)

是2001年公布的一项国际多中心随机试验受试对象：504例有或无症状的颈动脉狭窄CEA组：253例血管成形术组：251例（仅22％患者行CAS）由于CAS组的例数偏少，所以该研究并非真正意义上的针对CEA及CAS的对比性研究CAVATAS研究结果术后30天内卒中或死亡发生率：两组相似（血管成形术组10.9%，CEA组9.9%）3年致残性卒中或死亡率：两组基本相同

(血管成形术组14.3%，CEA组14.2%)术后1年内再狭窄程度大于70%的发生率：血管成形术组(18.5%)显著高于CEA组(5.2%)血管成形术组较少发生颅内神经损伤、大的血肿、心急梗死和肺栓塞2.SAPPHIRE研究是一项在高危患者中对使用远端保护装置的CAS和CEA进行比较的随机临床试验入组标准：症状性颈动脉狭窄程度＞50％无症状性颈动脉狭窄程度＞80％同时伴有一项以上的外科高危因素SAPPHIRE研究共334例入选，其中29%的患者有症状结果：30天不良事件(卒中/死亡/心肌梗死)发生率:CAS组5.8%与CEA组12.6%(P=0.004)30天卒中/死亡率:CAS组为4.8%,CEA组5.4%（P＞0.05）1年血管事件发生率:CAS组(12.2%)显著低于CEA组(20.1%)结论：CAS疗效不比CEA差SAPPHIRE

研究

基于SAPPHIRE结果，AHA/ASO、ESO指南建议针对CEA手术高危的颈动脉狭窄患者可实施CAS治疗3.EVA-3S研究

(症状性严重颈动脉狭窄内膜切除术及血管成形术对比试验)

主要终点：任何卒中与死亡拟入选4000例，仅完成527例即因CAS主要终点事件明显高于CEA而被提前终止4.SPACE研究

(颈动脉保护性支架经皮血管成形术与内膜切除术对比研究)对象:1183例症状性颈动脉狭窄(狭窄＞50%)结果：30天同侧卒中或死亡率:CAS组6.84%,CEA组6.34%(P＞0.05)包括性别、年龄的亚组分析中，CAS亦未显现出优势是否用EPD亚组分析，术后30天卒中或死亡率无显著差异说明在症状性颈动脉狭窄患者，CAS不优于CEA中期分析后，指导委员会认为缺乏更多的资金而终止了试验各试验结果如此不一致！CAS何去何从？CREST研究

(CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial)

颈动脉血运重建内膜剥脱术与支架置入术临床随机对照试验研究时间：

2000.12-2008.7公布时间：

2010.2(在美国召开的国际卒中大会公布)

发表时间：

2010.7发表

CREST研究是比较CEA与CAS对脑卒中预防疗效的大型前瞻性、多中心随机对照研究参加单位：117个医疗中心(美国108、加拿大9)入选患者:2522例CAS组:1271例。36例退出,73例改行CEA,33例失访CEA组:1251例。64例退出,47例改行CAS,47例失访共2502例患者数据最终进入统计学分析按有无症状分组有症状组：1321例180天内出现TIA、一过性黑朦、颈动脉供血区相关的未导致功能障碍小卒中颈动脉狭窄程度：血管造影狭窄>50%、超声>70%或CTA/MRA>70%

无症状组：1181例颈动脉狭窄程度：血管造影>60%、超声>70%、CTA/MRA>80%观察与随访主要终点：30天内卒中、心肌梗死、全因死亡或随访4年内同侧卒中随访时间：平均2.5年主要结果

主要终点事件13例致命性卒中（CAS组7例、CEA组6例）1例致命性心肌梗死（CEA组）4年主要复合终点CAS组(7.2%)与CEA组(6.8%)无显著差异（P=0.51）围术期终点事件卒中：CAS组(4.1%)较CEA组(2.3%)高(P=0.01)心肌梗死:CAS组(1.1%)较CEA组(2.3%)低(P=0.03)主要复合终点总发生率相似(CAS组5.2%,CEA组(4.5%)亚组分析

按有无临床症状行分层分析有症状者CAS组及CEA组围术期主要复合终点发生率分别为6.7%与5.4%(P=0.30)无症状患者CAS组及CEA组其围术期的主要复合终点发生率分别为3.5%与3.6%(P=0.96)按性别(男性和女性)分层分析CEA和CAS预后无显著差异(P=0.34)

按年龄分层分析不同年龄存在治疗安全性差异亚组分析

CEA:＞70获益更多

CAS:＜70获益更多CREST研究特点规模最大的多中心前瞻性研究主要终点纳入了MI首个包括了有症状和无症状的随机对照研究由经过严格认证、经验丰富的介入与外科医师参与强制使用血栓保护装置（使用率达

96.1％）术后不良事件发生率低

CREST：迄今最严格的资质认证过程首先向140个候选单位发出邀请，要求获得介入医师和外科医师相关数据通过认证的477名外科医师要求年手术量12例以上，并发症与死亡率＜3%(无症状患者)、＜5%(有症状患者)对427名介入医师申请者通过137次远程会议，IMC(介入管理委员会)评估了10164例CAS，仅224名(52%)通过评估,获批参加试验JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2010,19:153-162CREST并发症发生率迄今为止最低!提示：充分的培训、监测和严格的质量控制、标准化的器械和技术至关重要!对CREST研究的评价美国国立神经病和卒中研究所主任DrWalter：CREST为医生和病人提供了急需的风险/效益信息,以帮助他们基于个体情况做出治疗颈动脉疾病的最佳选择。美国心血管造影与介入协会主席(SCAI)ChristopherWhite：早期CAS是作为CEA不适用患者的替代治疗。CREST研究对于卒中高危患者的意义是显而易见的，根据新的研究结果，内科医生有了更多针对卒中高危病人个体化的有效治疗措施。美国心血管造影与介入协会执行主席StevenR.Bailey：卒中在美国是导致死亡原因的第三位，CREST研究结果富有价值、令人鼓舞，内科医生对于卒中危险病人现在有了针对两种对等的治疗选择措施。颈动脉狭窄的治疗策略

CEA?还是CAS?众多临床试验研究已证实CEA与CAS各有利弊。对于某一具体患者而言，是CEA?还是EAS?应综合考虑以下几个方面的因素。1.依据指南，作出抉择

2006年ACC/ASA指南：近6月发生TIA/缺血性卒中、同侧颈动脉狭窄70-99%，建议由并发症、死亡率＜6%的医师行CEA(Ia)近期发生TIA/缺血性脑卒中、颈动脉狭窄50-69%，根据病人具体情况决定是否行CEA(Ia)颈动脉狭窄＜50%，不行CEA(Ⅲa)有症状、颈动脉狭窄＞70%，患者情况不适宜行CEA(外科手术禁忌、CEA后再狭窄、放射性颈动脉狭窄等)，可考虑行CAS(Ⅱb)。CAS应由并发症、死亡率4-6%的介入医师完成(Ⅱa)2008欧洲卒中组织(ESO)指南一级预防：不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行CEA不建议给无症状颈动脉狭窄患者施行CAS二级预防狭窄70–99%的患者，建议行CEA(Ⅰa)。但只能在围手术期并发症发生率低于6%的医学中心进行(Ⅰa)狭窄50–69%的患者，建议可考虑CEA；但只能在围手术期并发症发生率低于3%的医学中心进行(Ⅰa)建议CAS仅限于有严重症状性颈动脉狭窄的下列患者：CEA禁忌或手术困难者，CEA后再狭窄，放射性狭窄上述指南不适合中国国情!但上述指南的推荐是否完全适应我国国情值得进一步商榷因为我国成熟的CEA医师和中心相对较少，而CAS开展相对较成熟而指南对围手术期并发症超过3％～6％的中心或患者不推荐CEA2.全面评估，量体裁衣

CEA与CAS的多年之争，至今并未获得最终结论CAS通过多年临床试验终于成长起来十几年前还因CAS较多的不良事件而导致研究屡被终止十几年后，CAS已表现出部分替代CEA的趋势临床医师的焦点已从哪一种方式是最好的治疗