中心静脉穿刺技术规范-简化版

中心静脉穿刺操作技术规程（简记版）适应证各类重症休克、脱水、失血和容量不足；心肺功能不全；各类心血管手术及其他大而复杂的手术；大量输血和换血疗法；长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；禁忌证血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺；局部皮肤感染者应另选穿刺部位；患者不配合或无法保持平稳呼吸时，应为禁忌，或在基础麻醉下完成；患者无法平卧者。穿刺途径及操作技术右锁骨下静脉穿刺：病人取仰卧位，肩部稍垫起，头偏向对侧。进针点在锁骨中、外1/3交界处（也有1/2处）锁骨下缘1-1.5cm左右。针尖指向胸骨上切迹或甲状软骨缘，针干与胸壁皮肤紧贴并从锁骨下缘前进，边进边回抽，有静脉回血时停止。如无回血则缓慢退针，且边退边回抽，往往在退针时抽到回血，说明已穿透静脉。置管方法：钢丝引导，用16G金属穿刺针穿入静脉后放入钢丝，退出穿刺针，再沿钢丝将套管置入静脉退钢丝，在皮肤上缝线妥善固定用保护膜覆盖；深度根据病人情况而定，一般为8～12cm。颈内静脉穿刺：颈内静脉穿刺进针点及进针方向因各人习惯而异。可根据它与胸锁乳突肌的关系分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个位置进针。前路进针：病人平卧肩部垫高，头稍后仰，稍偏向对侧，使颈部充分伸展。术者左手食指和中指摸及颈总动脉搏动将其推向对侧，在胸锁乳突肌前缘中点（相当于喉头水平）紧靠颈总动脉外缘进针，针干与皮肤呈30～45°角，针尖指向同侧乳头。中路进针：于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨形成的三角的顶点进针，颈内静脉在此沿胸锁乳突肌的锁骨头前内缘下行。针干与皮肤呈30°角，进针方向与正中线平行，如未穿中，针尖稍向外偏斜5～10°角，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，常能成功。后路进针：取此进路时病人头部尽可能转向对侧，从胸锁乳突肌外侧缘的中、下1/3交界处进针。针头向胸骨上窝方向推进，此路不可过深以免误伤颈总动脉。置管方法同锁骨下静脉。注意事项超声引导穿刺应形成常规。遵守各级医师操作规定，在穿刺不熟练时，应在上级医生指导下先用细针试穿；穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，不可在深部改变方向，避免血管损伤；缝线固定时，缝针方向与导管平行，不可横跨，以免缝穿导管；若在清醒状态下穿刺，因病人有自主呼吸，在经穿刺放置导管时，应嘱病人屏住气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞；患者不配合或无法保持平稳呼吸时，应为禁忌；输液通畅，测压时液柱很快下降和测压管内液柱随呼吸波动，可供导管位置参考，正常值为6～12cmH2O。颈内静脉穿刺应在锁骨上两横指以上，针尖不得太对向锁骨上窝肺尖部位，若误入动脉压迫止血3分钟以上。并发症及其预防气胸：是穿刺中心静脉常见并发症，早期发生率较高，近年来已大为减少。当穿刺锁骨下静脉时，针干与皮肤角度过大易刺破胸膜和肺组织。颈内静脉穿刺时，针头方向过于偏外和过深易损坏胸膜顶及肺组织。如果针眼较小，可以自行愈合。如果针尖在里面，随意改变方向可扩大损伤而引起气胸，加之正压机械呼吸就有发生张力性气胸的危险。操作后应听诊两肺呼吸音和观察病人情况；血胸：穿刺时穿破胸膜，同时又穿入动脉就可以引起血胸，尤其是锁骨下静脉穿刺时损伤锁骨下动脉。如果无胸膜损伤，可以局部形成血肿自行压迫止血，不致发生血胸；液胸：由于套管过硬穿破静脉及胸膜进入胸腔，以致液体输入胸腔。诊断依据：给药不出现药效；只能注入不能抽出血液；CVP呈负压。空气栓塞：穿刺时未头低位，病人血容量偏低，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生，置管时患者深吸气也可发生，预防为主，注意过程中的规范要求，一旦发生，应让患者左侧卧位，并观察患者状态采取相应治疗。断管：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起CVP管折断。因此严禁采用劣质套管，尤其是颈内静脉穿刺时；血肿：常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，