2024版跨院医疗转诊合同样本版B版

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL2024版跨院医疗转诊合同样本版B版本合同目录一览1.定义与解释1.1合同主体1.2转诊服务1.3医疗费用1.4有效期限1.5附加条款2.转诊条件与流程2.1转诊条件2.2转诊申请2.3转诊确认2.4转诊实施3.转诊医疗服务内容3.1医疗咨询3.2检查与治疗3.3药品供应3.4医疗观察与监护4.医疗费用承担4.1费用承担主体4.2自费项目4.3报销流程4.4费用结算5.医疗质量保障5.1医疗技术水平5.2医疗设备与资源5.3医疗服务态度5.4患者隐私保护6.合同的变更与解除6.1变更条件6.2解除条件6.3变更与解除的程序7.违约责任7.1违约行为7.2违约责任承担7.3违约赔偿方式8.争议解决8.1协商解决8.2调解解决8.3法律途径9.合同的生效、终止与延续9.1合同生效条件9.2合同终止条件9.3合同延续程序10.保密条款10.1保密内容10.2保密义务10.3保密期限11.合同的签署与份数11.1签署程序11.2签署主体11.3合同份数与保管12.附加条款12.1特别约定12.2补充说明12.3其他事项13.合同的修订历史13.1修订版本13.2修订日期13.3修订内容概述14.附件14.1相关文件14.2证明材料14.3补充协议第一部分：合同如下：第一条定义与解释1.1合同主体1.2转诊服务转诊服务是指甲方根据乙方的申请，将其从一家医疗机构转至另一家医疗机构接受治疗的过程。转诊服务包括但不限于预约、转运、医疗协调等。1.3医疗费用医疗费用指乙方在接受转诊服务过程中产生的全部费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费、交通费等。1.4有效期限本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。1.5附加条款本合同的附加条款包括但不限于特殊病种转诊协议、紧急情况转诊协议等，由双方另行签订。第二条转诊条件与流程2.1转诊条件（1）乙方因病情需要，无法在当前医疗机构获得合适的治疗；（2）乙方经当前医疗机构诊断，建议转至其他医疗机构接受治疗；（3）乙方同意承担转诊过程中产生的相关费用。2.2转诊申请乙方填写转诊申请表，并提交相关病历资料，向甲方提出转诊申请。2.3转诊确认甲方在收到乙方转诊申请后，应在____小时内予以确认，并通知乙方转诊时间及注意事项。2.4转诊实施甲方负责协调乙方转诊过程中的各项事宜，确保乙方顺利入住转入方医疗机构。第三条转诊医疗服务内容3.1医疗咨询甲方在转诊前为乙方提供医疗咨询服务，了解乙方病情及治疗需求，协助乙方选择合适的转入医疗机构。3.2检查与治疗甲方负责安排乙方在转入医疗机构接受必要的检查和治疗，确保乙方病情得到及时控制和治疗。3.3药品供应甲方协助乙方在转入医疗机构期间所需的药品供应，确保乙方用药连续性。3.4医疗观察与监护甲方在转诊过程中关注乙方病情变化，与转入方医疗机构保持沟通，确保乙方得到妥善的医疗观察与监护。第四条医疗费用承担4.1费用承担主体乙方承担转诊过程中产生的全部费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费、交通费等。4.2自费项目乙方同意按照甲方指定的自费项目清单承担相关费用。4.3报销流程乙方在转入医疗机构就诊产生的费用，按照甲乙双方约定的报销流程进行报销。4.4费用结算甲方在转诊过程中产生的费用，与乙方或乙方监护人进行结算。第五条医疗质量保障5.1医疗技术水平甲方应确保转入医疗机构具备相应的医疗技术水平，以保障乙方获得合适的治疗。5.2医疗设备与资源甲方应确保转入医疗机构具备必要的医疗设备与资源，以保障乙方治疗顺利进行。5.3医疗服务态度甲方应关注乙方在转入医疗机构接受治疗期间的服务态度，确保乙方获得满意的医疗服务。5.4患者隐私保护甲方应严格保护乙方的个人信息和隐私，未经乙方同意，不得向第三方泄露。第六条合同的变更与解除6.1变更条件本合同在有效期内，甲乙双方均可提出合同变更申请，经双方协商一致后签署书面变更协议。6.2解除条件本合同在有效期内，甲乙双方均可提出解除合同的申请，经双方协商一致后签署书面解除协议。6.3变更与解除的程序甲乙双方书面签署合同变更或解除协议后，本合同相应的条款即行失效，其余条款继续有效。第八条违约责任8.1违约行为甲乙双方违反本合同的约定，均视为违约。违约行为包括但不限于：（1）甲方未按约定提供转诊服务；（2）甲方未按约定承担转诊过程中产生的费用；（3）乙方未按约定承担自费项目费用；（4）乙方未按约定履行合同变更或解除程序。8.2违约责任承担违约方应承担因其违约给守约方造成的损失，包括但不限于经济损失、精神损失等。8.3违约赔偿方式违约方应按照守约方的实际损失金额支付违约金，或由守约方提出其他合理的赔偿要求。第九条争议解决9.1协商解决甲乙双方在履行本合同过程中发生纠纷，应通过友好协商解决。9.2调解解决如协商不成，甲乙双方可向合同签订地的人民调解委员会申请调解。9.3法律途径如调解不成，甲乙双方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。第十条合同的生效、终止与延续9.1合同生效条件本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。9.2合同终止条件本合同在有效期内，甲乙双方均可提出终止合同的申请，经双方协商一致后签署书面终止协议。9.3合同延续程序本合同终止后，甲乙双方如需继续合作，应签订新的合同，并按照新的合同条款执行。第十一条保密条款11.1保密内容甲乙双方在履行本合同过程中获取的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等，均应予以保密。11.2保密义务甲乙双方均有保密义务，不得向第三方泄露保密内容。11.3保密期限本合同保密期限自合同生效之日起计算，期限为____年。第十二条合同的签署与份数12.1签署程序本合同经甲乙双方书面签署，并加盖公章后方视为有效。12.2签署主体本合同由甲乙双方授权代表签署。12.3合同份数与保管本合同一式两份，甲乙双方各执一份，其余副本由甲乙双方协商确定。第十三条合同的修订历史13.1修订版本本合同自2024年起实施，版本为2024版。13.2修订日期本合同修订日期为2024年。13.3修订内容概述本次修订主要对合同的违约责任、争议解决、保密条款等进行完善。第十四条附件14.1相关文件本合同附件包括：转诊服务流程、医疗费用清单、自费项目清单等。14.2证明材料本合同涉及的证明材料包括但不限于：患者病历、医疗机构证明等。14.3补充协议甲乙双方可就本合同未尽事宜签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：转诊服务流程详细说明转诊服务的具体流程，包括转诊申请、转诊确认、转诊实施等环节的时间节点、责任主体和具体操作要求。附件二：医疗费用清单列出乙方在接受转诊服务过程中可能产生的所有费用项目，包括检查费、治疗费、药品费、交通费等，并注明费用的计算方式和标准。附件三：自费项目清单详细列出乙方需要自行承担的费用项目，包括项目名称、费用标准、费用支付方式等。附件四：医疗费用报销流程详细说明乙方如何进行医疗费用的报销，包括报销流程、报销所需材料、报销时限等。附件五：医疗机构证明提供转入医疗机构的资质证明、医疗技术水平证明等相关文件。附件六：患者病历提供乙方患者的病历资料，包括诊断证明、治疗方案等。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方未按约定提供转诊服务；2.甲方未按约定承担转诊过程中产生的费用；3.乙方未按约定承担自费项目费用；4.乙方未按约定履行合同变更或解除程序。违约责任认定标准：1.违约方应承担因其违约给守约方造成的损失，包括但不限于经济损失、精神损失等；2.违约方应按照守约方的实际损失金额支付违约金，或由守约方提出其他合理的赔偿要求。示例说明：如果甲方未按约定时间提供转诊服务，导致乙方患者无法及时接受治疗，甲方应承担因此给乙方造成的经济损失，如医疗费用增加、病情恶化等。说明三：法律名词及解释：1.甲方：指跨院医疗转诊服务的提供方；2.乙方：指接受转诊服务的患者或患者监护人；3.转诊服务：指甲方根据乙方的申请，将其从一家医疗机构转至另一家医疗机构接受治疗的过程；4.医疗费用：指乙方在接受转诊服务过程中产生的全部费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费、交通费等；5.有效期限：指本合同自双方签字盖章之日