《严重创伤麻醉》课件

?麻醉药理学?

严重创伤麻醉用药

一、严重创伤病人病情严重程度的评估〔一〕ASA病情评估分级1963年美国麻醉医师协会〔ASA〕根据病人病史、体格检查及实验室检查资料，将病人分为5级，以评估病人对麻醉的耐受力。〔二〕闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型1、格拉斯哥昏迷记分法〔GCS〕2、伤情分型〔1〕轻型：13-15分，意识障碍在20分钟以内。〔2〕中型：9-12分，意识障碍在20分钟至6h〔3〕重型：3-8分〔有的作者主张3-7分〕，伤后昏迷至少6小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将3-8分分为两型，即6-8分为重型，3-5分为特重型。判定昏迷的标准为：①不能睁眼；②不能说出可以理解的言语；③不能按吩咐动作去做。如伤员能做出此三项之一者，即不属于昏迷。但应注意排除意识障碍来自：①酗酒；②服大量镇静剂；③癫痫持续状态所致的昏迷。〔三〕创伤评分〔TS〕是从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法。评分计算方法：以下5项评分之和即为TS。即TS=A+B+C+D+EA——昏迷评分〔GCS〕换算成5级评分，GCS：14-15分为5分，11-13分为4分，8-10分为3分，5-7分为2分，3-4分为1分；B——呼吸：20-24次为4分，25-35为3分，>35为2分，<10为1分，0为0分；C——呼吸困难：无为1分，有〔用辅助呼吸机呼吸〕为0分；D——收缩血压：>90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分；E——毛细血管再充盈试验：正常〔2秒以内〕为2分，延迟〔2秒以上〕为1分，无反响为0分。TS的意义：〔1〕TS为14-16分，生理变化小，存活率为96%〔2〕TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过96%〔3〕TS为4-13分，生理变化明显，存活率为96%〔4〕通常将TS小于12分为重伤标准〔四〕CRAMS评分1982年Cormican用循环〔circulation〕、呼吸〔respiration〕、胸腹部〔thoraxandabdomen〕、运动(motor)和语言〔speak〕5个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%；≤6者为重伤，死亡率为62%。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。CRAMS评分法＜7:重伤，＞7:轻伤参数级别分值循环(Circulation)毛细血管充盈正常和收缩压＞13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常异常(费力、浅或＞35次／min)无呼吸运动210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210运动(Movement)正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应210语言(Speech)正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解210〔五〕严重创伤病人生命器官功能不全的评估二、严重创伤病人的特点严重创伤病人的病情有以下五方面特点：1、病情紧急2、病情严重3、病情复杂4、疼痛剧烈5、饱胃

第二节严重创伤病人的麻醉特点由于严重创伤病人的病情特点，使得对此类病人的麻醉处理明显不同于其他病人。这可概括为六方面：1、对麻醉药物耐受性差2、难以配合麻醉3、难以防止呕吐误吸4、麻醉药作用时间明显延长5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒6、常需支持循环功能第三节麻醉前急救及治疗第四节麻醉处理原那么1、部位麻醉局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。2、椎管内麻醉椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。一、麻醉药与麻醉方法选择一、麻醉药与麻醉方法选择

二、肌松弛药的应用

严重创伤病人肌松药的选择：1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物，应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估计和判断，以利于指导和调整治疗方案，提高麻醉质量和平安性。常用的监测工程如下：1、脉率与动脉压2、尿量3、中心静脉压与肺毛细血管楔压4、体温监测5、血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、动脉血气三、麻醉过程监测四、麻醉期间循环、呼吸管理第五节几种常见严重创伤病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理三、脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合症病人的麻醉处理一、胸部创伤病人的麻醉处理腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000ml以上。肠系膜血管破裂出血亦较多见。对单纯胃肠道损伤，如无明显失血病症，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理

脂肪栓塞为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达16.3%。病因？两种学说：1.机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管2.化学或血管内源说：创伤反响使血脂乳化状态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管。脂肪栓塞分三型：1.爆发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡2.非爆发型，发病于伤后1－2天3.亚临床型，多发生于伤后1－6天脂肪栓塞的诊断：1.呼吸困难和意识障碍，PaO2下降2.主要体征：皮肤和粘膜出血3.肺部X片呈现不均匀的密度增加4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加6.发热、脉快脂肪栓塞的治疗：1.维持有效循环血容量2.

纠正低氧血症3.

应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反响、预防肺水肿的发生4.

防止脑缺氧5.

治疗骨折三、脊柱损伤病人的麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理

一、弥散性血管内凝血二、急性呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征〔acuterespiratorydistresssyndrome.ARDS〕是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一种急性进行性呼吸衰竭，死亡率很高。急性肾功能衰竭〔acuterenalfailure,ARF〕简称急性肾衰，是由各种原因引起的肾功能急剧减损，产生以水潴留、氮质血症、电解质及酸碱平衡紊乱等急性尿毒症为特征的临床综合征。如能及时抢救治疗