.7.15.难治性感染抗菌治疗的病例分析

难治性感染抗菌治疗病例分析华山医院

传染病科抗生素研究所张永信

指导原那么的根本内容抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药〔内、外科〕针对病原选择疗效好、平安的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、平安的品种科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊〔生理、病理状态〕人群的用药落实药事管理措施卫生部已做的具体而细致的工作2004年公布?抗菌药物临床应用指导原那么?〔以下称“指导原那么〞〕在全国实施把贯彻“指导原那么〞列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心〞严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台?医疗机构药事管理暂行规定?，?处方管理方法〔试行〕?等相关文件卫生部办公厅发布[2021]48,[2021]38号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理难治性感染难治的常见原因①致病原未明确,用药缺乏针对性。或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以奏效②抗感染用药方案不恰当,最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的药物;选用药物难以到达感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当;不恰当的联合用药③患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷等抗菌治疗试验依据以革兰阴性菌或阳性菌可能性大，分别选用经典有效的抗菌方案，用足够剂量，至少2-3天以疗效来推测可能致病原种类偶尔采用抗厌氧菌、抗结核、抗深部真菌的治疗试验，但均需慎重决定，且同时密切观察病情变化

1.及时明确致病原SARS合并曲霉

疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、痰培养追踪检查。胸部CT出现右肺上叶新月形、右肺中叶楔形和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌叶空洞性病灶；连续12天痰涂片发现曲霉菌丝、痰培养曲霉生长，对氟康唑等耐药。拟诊SARS合并曲霉投用伏立康唑首日600mg静脉给药，次日起改为400mg/日。3周后空洞见闭合，随即改为口服400mg/日维持，总疗程6周，患者痊愈出院。可见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要1.1.标准检测致病原

应养成良好习惯，遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前标准送检相应部位临床标本排除操作污染可能感染病症明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染必要时可停用抗菌药1～2天再收集标本标本直接涂片染色镜检也是快速有效的检验方法病原诊断阳性球菌宜选血平板

不同细菌的培养要求不同阴性杆菌选用伊红亚甲兰〔EMB〕麦康凯平板嗜血杆菌添加X因子，V因子培养时充CO2

MRS培养基需增加氯化钠的含量阴性球菌选用MTM培养基厌氧菌作硫乙醇酸钠培养真菌用沙保培养基

血培养

畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色

直接涂片

痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

标准检测致病原入院体检

神情，精神可。皮肤无瘀点、瘀斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大。咽红。两肺呼吸音清，无干、湿罗音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性不杂音。腹平软，肝脾未及。关节无畸形，余阴性病史特点①中年男性患者，既往体健；②长期从事贩羊职业30余年；③反复发热2月半，发热时有畏寒、咽痛，无其他伴随病症；④脾大,辅助检查除血培养和骨髓培养各有一次细菌外，抗核抗体、可提取性核抗原〔ENA〕全套、肿瘤标记物等均阴性,其他无阳性发现；⑤多数抗生素足量治疗无效不明原因长期发热一般来说，发热时间较短的病例，考虑感染性疾病的可能较大。而长期发热的病例，那么应首先考虑非感染性疾病，如结缔组织病、淋巴瘤等血液系统肿瘤以及实体肿瘤的可能患者既往无特殊病史，且发热2个多月以来，一般情况尚可，无明显毒血病症，且对多数抗生素治疗无效，加上脾大，从临床表现上看应考虑非感染性疾病。然而本例骨髓穿刺、抗核抗体、可提取性核抗原〔ENA〕全套、肿瘤标记物等均阴性，CT无明显异常，至少重要的非感染性疾病可除外不明原因长期发热长期发热的病人仍需警惕感染性疾病的可能(伤寒结核、感染性心内膜炎、布鲁菌病等)患者从事贩羊职业30余年的流行病学史具有重要价值血标本送至CDC行布鲁菌血清凝集试验，其滴度为1：800，呈强阳性布鲁菌病临床根本确诊给予链霉素0.75IM，SMZ-TMP2支，bidIVgtt，7日后体温下降至正常血培养证实布鲁菌阳性,确诊为布鲁菌病无疑

布氏杆菌革兰染色油镜下1.2.

依据感染临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物、二便…性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌特殊症候群革兰阳性菌感染的临床外毒素〔蛋白质、多肽〕*发热、高热及其毒性表现〔面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等〕*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现外毒素的特殊表现白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素〔葡〕呕吐、腹泻红疹毒素〔链〕红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出↑、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮Scarletfever猩红热样皮疹帕氏线〔Pastialines〕Scarletfever草莓舌1．2.根据临床表现特点正确判断感染及其致病菌性质案例介绍患者，男，72岁。因中上腹剧痛、恶心、呕吐伴发热半天来院急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温38.2℃，神清、神萎。心、肺〔－〕。腹肌紧张，中上腹压痛明显，反跳痛〔±〕，移动性浊音〔－〕，肾区叩痛〔－〕。血常规：白细胞13000/mm3，中性粒细胞84％。尿常规〔－〕，血淀粉酶明显增高，腹部B超显示胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染急性胰腺炎胰腺脓肿阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染改用美罗培南2gq12h静滴，第2天体温继续下降至38℃左右，一般情况逐渐好转，引流物逐渐减少，且未出现面肌抽搐10天后体温趋正常。将美罗培南减量直至0.5gq8h维持，总疗程20天，感染完全控制。一月后患者痊愈出院根据临床表现特点

正确判断感染及其致病菌性质感染部位组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致。如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致。脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染。感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染。慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变。厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致判断病原的经验，需在实践中不断积累厌氧菌感染需氧菌厌氧菌杆菌肠杆菌科类杆菌G-其他梭形杆菌…球菌奈瑟球菌韦荣球菌无芽胞

棒状杆菌放线菌属、双歧杆菌杆菌李斯特菌真杆菌、乳酸杆菌丙酸杆菌G+有芽胞炭疽杆菌梭状芽胞杆菌球菌葡消化球菌链消化链球菌发病机理毒素产气荚膜杆菌毒素〔外毒素〕类杆菌脂多糖内毒素代谢产物梭状芽胞杆菌消化链球菌产气类杆菌酶消化链球菌肝素酶产黑色素类杆菌胶原酶致病力合并金葡菌透明质酸、生长因子根底诊断吸入肺炎史应用抗需氧菌药、疗效不显著组织坏死根底的感染常规血培养〔–〕心内膜炎三大科感染伴黄疸的败血症脓毒性血栓性V炎，多发迁移脓肿常规脓液培养〔–〕，但涂片〔+〕、形态一致培养物产气、恶臭含卡那、新选择培养基或硫乙醇酸钠〔+〕培养注意避氧厌氧培养+涂片染色时间足防止正常厌氧菌丛污染治疗原那么破坏厌氧环境针对性给药对症支持肝素、抗毒素原发病处理

咪唑类青、酶抑制剂复合剂林可类头霉素、氧头孢烯、碳青霉烯氯大环内酯、利福平、万古、四药物1．.3.求助于经验疗法

感染部位病史特点临床特点可能致病原当地耐药状态首选次选方案中枢神经系感染的经验疗法常见泌尿系统感染的经验治疗2．选择最正确的抗菌治疗方案抗菌治疗患者诊断明确，其脓液培养出的绿脓杆菌对青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类和碳青霉素烯类均耐药，属“泛耐药〞。因此建议以多粘菌素B配成0.1～0.5%眼药水，每日1～2次作泪囊冲洗及滴眼。2周后连续2次复查泪囊分泌物培养，转阴。多粘菌素B以滴眼继续维持治疗，2周后停药泛耐药菌株PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的方法治疗某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠

抗菌药在CSF中的浓度药物的平安性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶〔-〕对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF达有效浓度达有效浓度极少极少T1/2〔h〕664714毒性耳肾相似、红低、局部疼痛卑微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用细菌耐药现象日趋严重2．2.耐药菌感染的治疗耐药菌感染患者，女性，22岁。因“反复发热1月〞入院。患者无风湿、心脏病史。于1月前出现发热，体温38℃左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，发热时感全身酸痛不适。发热次日至当地医院查WBC11.8×109/L，N85.6%，予静滴青霉素、阿莫西林/克拉维酸，治疗两天无效，体温上升至39.5℃，遂予静滴头孢唑啉等治疗三天，体温降至正常。停药三天后再次发热，达38.5℃并伴有腹痛，呕吐等，当地医院拟“发热待查、腹痛待查〞收入院。予静滴头孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后体温正常，观察一天后出院。三日后，患者再次高热达39.2℃急诊予阿奇霉素、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松钠、甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口服2天，体温平稳，为进一步明确诊断收入院。反复询问病史，患者回忆在发热前5天手腕部皮肤曾搔破。体格检查T36.8℃，P84次/分,R20次/分,BP110/70mmHg。神清,精神可。皮肤巩膜无黄染,未见出血点及皮疹。未扪及肿大浅表淋巴结。双肺呼吸音清,无干湿啰音。心律齐,主动脉瓣第二听诊区，心尖区闻及吹风样3-4/6级收缩期杂音。腹平软,全腹无压痛,Morphy’征阴性，肝区无叩痛，肝脾肋下未及,肠鸣音可。双肾区无扣痛。双下肢无浮肿。病理征未引出检查血常规:白细胞、中性粒细胞、红细胞均在正常范围内肝肾功能、电解质正常小便常规：RBC1748.9/µL,WBC31.6/µL。ESR:12mm/hr心电图、胸片均正常病例特点年轻女性发热前有皮肤破损史反复发热≥38℃，发热前有畏寒，用药前周围血象白细胞总数和中性粒细胞比例升高除用青霉素类外多种抗菌药物有效体格检查可闻到病理性心脏杂音心超证实有赘生物附着两次分别留取的血培养标本中持续有MRSA存在治疗根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在24小时内抽血培养3次患者于次日再次发热达40.1℃.根据外院使用头孢及左氧氟沙星均有效，予用头孢唑啉2.0vgttbid+左氧氟沙星0.3vgttbid联合治疗，治疗前再次予以血培养1次。当日下午心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖局部连枷，赘生物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗1天后，体温渐降至正常。用药4日后，血培养结果：前2次均阴性，后2次均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。临床根据这一结果，改为去甲万古霉素0.8gvgttbid联合磷霉素8gvgttbid分析临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合，这一矛盾可以用异质性耐药来解释异质性耐药即在体外的药敏试验中，发现细菌的大局部亚群属于敏感，但有一小局部亚群属于耐药，极少数的亚群甚至出现高水平耐药，这局部耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失败细菌的异质性耐药大多出现于长期应用某一种药物的患者体内，在长期的药物选择性压力作用下，细菌的基因或染色体发生变异，从而导致表型的变化。因而虽然临床在药物敏感试验结果出来前的用药似乎有效，但考虑到异质性耐药的因素，就及时调整选用对MRSA具确切杀菌作用的抗菌药细菌耐药现象日趋严重万古霉素的特点对革兰阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反响需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌ESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂〔含克拉维酸、他唑巴坦〕*头霉素类*三、四代头孢不确切碳青霉烯类优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌

肠球菌++++++～+++

+++嗜麦芽窄食单胞菌++++++中枢感染+

+氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦2．3.有厌氧菌参与的混合感染的治疗治疗经过分析会诊诊断:早产后产褥感染、腹膜炎、脓胸、脓毒血症，属厌氧菌与需氧菌混合感染。治疗着重于：①消除厌氧环境左胸腔放胸导管引流；腹切口缝线拆数针，放腹腔引流管引流。经腹腔引流管定期滴入稀释的双氧水，保存30分钟后排空，每日反复3～4次，以破坏厌氧菌的生存环境。②调整抗菌药兼顾厌氧菌和需氧菌感染。改为头孢美唑6g/d，阿米卡星0.6g/d，均分2次静滴。抗菌药阿米卡星为氨基糖苷类抗生素，抗菌谱广，尤其对大肠杆菌等革兰阴性需氧杆菌作用强大，但对厌氧菌无效。选用的头孢美唑为头霉素类抗生素，头霉素类抗生素分子结构与抗菌谱和第二代头孢菌素相似，抗菌作用较头孢菌素弱，但其对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均具良好的抗菌活性，是其不同于头孢菌素的一大特点，因此常用于严重的需氧菌与厌氧菌混合感染。③重复血培养、胸、腹腔引流物培养。④加强支持。输血浆，纠正水、电解质紊乱等支持疗法患者经综合治疗3天后，体温明显下降，引流物减少。用药8天后，体温37.5℃-37.8℃，试夹引流管。2周后体温根本正常，拔除引流管，停阿米卡星，头孢美唑减至3g/d。总疗程6周，住院2月后痊愈出院。治疗经过生殖道正常菌群

需氧菌厌氧菌溶血性链球菌消化链球菌肠球菌属消化球菌葡萄球菌属大肠杆菌等革兰阴性菌类杆菌属厌氧菌混合感染常见产科感染2．4.针对严重感染，恰当联合用药病例介绍治疗病例的特点教训

教训2．5选择易到达感染部位的抗菌药女，29岁，因“发热伴头痛12天，神志不清4天〞于2月4日入院。患者于12天前出现凌晨起发热，最高体温可达40.0℃，伴有头痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近10天，病症无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，查血常规：WBC

8.4×10^9/L，N

80％。予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，2月1日患者头痛加剧，查CSF常规：WBC

180×10^6/L,多核

55％，蛋白

1.71g/l，糖

1.61mmol/l，氯

115mmol/l，涂片抗酸杆菌未检出，OT试验〔－〕。考虑结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗〔具体不详〕，2.3胸部X线提示：两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎〞可能大，逐转入我院

既往史入院查体T37℃P108次/分R15次/分BP110

/

70

mmHg。发育正常，营养一般，神志欠清，烦躁，能简单对答，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体大。颈抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节律规那么，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，P2=A2。腹隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿及运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。入院辅助检查

分析重点诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择孕妇的药物应用

各种脑膜炎的CSF结脑的诊断标准A.临床：发热和头痛>14天〔必备条件〕；呕吐、感觉改变或局部丧失〔非必备条件〕B.脑脊液：淋巴细胞数>20个，淋巴细胞占优势>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性C.放射学：头部CT符合以下两条或更多：①脑基底部或大脑外侧裂渗出；②脑积水；③脑梗死；④脑回增强D.神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核、淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核判断标准确诊结脑①具备临床标准A者；②CSF中别离到结核杆菌或组织学确诊。高度可能结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D的3条标准。可能结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D中的任何2条。或许结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D中的任何1条。脑脊液中ADA、γ-干扰素升高，结核硬脂酸阳性，及TB-DNAPCR结合探针检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要依据目前诊断1、血行播散性肺结核伴感染初治2、结核性脑膜炎3、孕30

4/7周

抗菌药在CSF中的浓度抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

抗微生物药在妊娠期应用的危险性分类治疗经过入院后完善相关检查，予3HREZ/9HR方案抗结核治疗甘露醇降低颅内压头孢呋新抗感染治疗〔中枢神经系统感染〕对症支持治疗神志转清，头痛明显好转2．6科学的给药方案治疗经过经2天抗菌治疗后，咽痛稍见缓解，但体温不见下降，故改用青霉素240万u静滴qd。二次给药一天半后体温仍不降，更改用药方案为青霉素120万静滴bid,一天后体温明显下降，第4天起体温趋正常37.2～37.4℃。疗程6天，痊愈出院。分析患者诊断明确，为院外发生的上呼吸道细菌感染，大多为链球菌所致,且对青霉素类敏感，而对头孢特别对三代头孢的敏感性明显低于青霉素，故病初投用的头孢曲松并未起良效。改用青霉素240万u/qd×2次，疗效也不显著，除了疗程短以外，可能与用药方案有一定关系。“时间依赖性〞的药物以分次给药为宜，后来的结果也予证实。患者女58岁因“反复发热2月余〞于2005年10月20日收住入院。患者于入院2月前无明显诱因下出现畏寒、寒颤，发热至38.6℃，伴头痛、乏力、轻度干咳。外院就诊，予抗感染治疗后病症好转，但体温时有波动，多为下午发热，热型不规那么，无咽痛。以后屡次外院就诊，抗感染治疗有效，停药后体温又有反复。至入院4周前病症加重，寒战高热，体温波动于39—40℃，寒战可持续1小时，5—6小时后体温降至正常，随即大汗。血常规示WBC6.2×109/L，N76.9%，L18.4%，RBC3.23×1012/L,HB96g/L,嗜酸性细胞0.04×109/L，肥达氏反响〔-〕，为进一步诊治，拟“FOU〞收住入院。患者发病前有反复牙痛史，发病来，无明显咳嗽、尿频、腹痛、腹泻等病症，饮食、睡眠欠佳，体重减轻4kg，活动后稍有气促，但无夜间阵发性呼吸困难。体格体检

T40.6℃，P112次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。患者神清，神萎，高热病容，轻度贫血貌。皮肤黏膜未见明显出血点，皮肤巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结无明显肿大。左侧口角可见疱疹，咽部轻度充血，颈软。心率112次/分，律齐，主动脉第二听诊区可闻及收缩期杂音Ⅱ级，心界正常大小。两肺呼吸音粗，无干湿罗音。全腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双侧肾区叩击痛〔-〕，四肢关节无红肿。生理反射存在，病理征未引出入院后检查

血常规WBC4.19×109/L，N75.7%,L17.9%，RBC3.21×1012/L，Hb91g/L，PLT174×1012/L；尿常规PRO(+)，WBC(-)，RBC(-)；肝肾功能、血糖正常；胸片示两肺纹理增粗；心电图正常；腹部B超示肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常；在用抗生素前，高热寒颤时连续3次血培养，每次间隔1小时，同时行骨穿及骨髓细菌培养，结果均为口腔链球菌，对青霉素、克林霉素、头孢曲松、万古霉素敏感；心超示先心，二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣轻中度狭窄〔局部与赘生物有关〕；骨穿示增生性骨髓象，粒系增生明显，核左移局部伴退行性改变，NAP积分增高，红系有铁利用障碍。病例特点

成年女性，反复发热2月余；病前有反复牙痛史，予抗生素治疗发热能有效控制，但停药后体温反复；体格体检发现有轻度贫血貌,主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期杂音Ⅱ级；血及骨髓细菌培养阳性；心超