2IFD的早期干预策略

主要内容IFD治疗策略及高危人群识别何时启动IFD预防以提高患者的获益棘白菌素类药物在IFD早期治疗的地位CASE12月2日（棘白菌素用药第3天）12月6日（三唑类用药第2天）如果在诱导化疗阶段进行真菌预防，结局会如何？28岁女性，2013年7月诊断为AML2013年8月进行异基因移植，11月复发11月14日予氟达拉滨、去甲氧柔红霉素、GCSF,阿糖胞苷再诱导11月24日出现发热、粒缺，予抗生素6天热不退，予棘白菌素抗真菌治疗，4天后改为三唑类，但是8天后死亡尸检培养烟曲霉对所有抗真菌药物敏感曲霉菌生长繁殖迅速1.AdamsTH,etal.MicrobiolMolBiolRev.1998Mar;62(1):35-54.2.MowatE,etal.MedMycol.2009;47Suppl1:S120-6.曲霉菌孢子的形成10h5h10h15h诱导顶囊形成分生孢子梗孢子形成曲霉菌孢子在6-8h后可形成菌丝，24h后细胞外多聚基质即可包裹菌丝形成稳定的生物膜，增加真菌的抗药特性，由此可见早期预防和治疗的重要性²大多数霉菌感染发生在化疗的早期阶段PaganoL,etal.Haematologica.2006Aug;91(8):1068-75血液病患者在治疗期间发生霉菌感染的比例111/25920/25973/259我国专家推荐AML/MDS预防治疗时机及疗程临床状况预防治疗推荐(推荐强度)其他可选药物(推荐强度)治疗时机及疗程AML：强化化疗、诱导、再次诱导泊沙康唑溶液200mgpotid(高脂肪饮食)伊曲康唑200mgpobid(B)最后一次蒽环类药物治疗后24h或化疗当天开始，直至中性粒细胞恢复并获得完全缓解AML：高剂量巩固治疗泊沙康唑溶液200mgpotid(高脂肪饮食)(C)伊曲康唑200mgpobid(B)同上AML：较弱的强化化疗或标准巩固治疗氟康唑

200mg/d(D)或者无明显黏膜炎时可不行预防治疗(D)自治疗开始直至中性粒细胞数量恢复正常，或无明显黏膜炎时可不行预防治疗(D)汪复.中国感染与化疗杂志.2010,10(2):147-152.AMl患者抗真菌药物的预防应用我国专家推荐HSCT预防时机、疗程临床状况预防治疗推荐(推荐强度)其他可选药物(推荐强度)治疗时机及疗程自体HSCT患者氟康唑200-400mg/d(C),

若无黏膜炎可不预防自预处理开始直至粒缺消失标准Allo-HSCT患者氟康唑

400mg/d(B)自预处理开始至移植后75d伴高危因素的Allo-HSCT患者(脐带血、不相关供体移植、延迟移植)泊沙康唑溶液200mgtid伴高脂饮食伊曲康唑

200mgpobid(B);氟康唑400mg/d(B)自预处理开始直至粒缺消失。若无GVHD使用氟康唑直至移植后75d(D)伴2-4级GVHD的Allo-HSCT患者泊沙康唑溶液200mgtid(B)伊曲康唑

200mgpobid(B)直至出现GVHD后112天或GVHD消失(B)汪复.中国感染与化疗杂志.2010,10(2):147-152.HSCT患者抗真菌药物的预防应用临床中AML/MDS预防抗真菌药物实际应用作者发表杂志发表年药物抗真菌预防时机/疗程CornelyOA,etal1Thenewenglandjournalofmedicine2007泊沙康唑/氟康唑/伊曲康唑最后一次蒽环类药物治疗后24h或随化疗当天开始，直至中性粒细胞恢复并获得完全缓解KungHC,etal2CancerMedicinepublishedbyJohnWiley&SonsLtd.2014泊沙康唑/氟康唑随化疗开始，直至中性粒细胞恢复正常ShenY,etal3InternationalJournalofClinicalPharmacologyandTherapeutics2013泊沙康唑/氟康唑随化疗开始，直至中性粒细胞恢复正常Ananda-RajahMR,etal4Haematologica.2012泊沙康唑/伏立康唑/氟康唑/伊曲康唑化疗前1-2天开始，直至中性粒细胞恢复正常1.CornelyOA,etal.NEnglJMed.2007Jan25;356(4):348-59.2.KungHC,etal.CancerMed.2014Jun;3(3):667-73.3.ShenY,etal.IntJClinPharmacolTher.2013Sep;51(9):738-45.4.Ananda-RajahMR,etal.Haematologica.2012Mar;97(3):459-63指南推荐的AML/MDS预防治疗时机及疗程指南名称AML/MDS(粒缺)患者真菌感染预防时机及疗程推荐NCCN指南1整个粒细胞缺乏期，直至中性粒细胞恢复正常IDSA2在化疗阶段预防性抗真菌治疗，并持续整个粒细胞缺乏期血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第四次修订版)3初级预防再次预防在出现感染症状前预先应用抗真菌药物以预防真菌感染发生预防性治疗的疗程长短不一，主要取决于宿主危险因素的改善，如接受化疗或重型再障患者中性粒细胞恢复(中性粒细胞＞0.5×109/L)，可终止预防再次预防的疗程应涵盖患者中性粒细胞缺乏期、移植后至少3个月或至停用免疫抑制剂1.PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)®.VersionI.2013.2.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2009Mar1;48(5):503-35.3.中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志,2013,52(8):704-70指南推荐的HSCT预防治疗时机及疗程指南名称HSCT患者真菌感染预防时机及疗程推荐NCCN指南1Allo-HSCT患者，预防性抗真菌治疗应持续整个粒缺期且至少达移植后75天伴明显GVHD的患者，预防性抗真菌治疗应持续至明显GVHD消失ECIL-42Allo-HSCT患者预防性抗真菌治疗应持续整个粒缺阶段直至移植完成(B-Ⅱ)血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第四次修订版)3初级预防再次预防在出现感染症状前预先应用抗真菌药物以预防真菌感染发生预计

中性粒细胞减少（<0.5×109/L）大于7天再次预防的疗程应涵盖患者中性粒细胞缺乏期、移植后至少3个月或至停用免疫抑制剂1.PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)®.VersionI.2013.2.GrollAH,etal.LancetOncol.2014Jul;15(8):e327-40.3.中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志,2013,52(8):704-70造血干细胞移植患者的抗真菌预防:

“成功”的临床研究概览绝对粒细胞计数(cells/mm3)泊沙康唑

AML患者预防AI泊沙康唑

GVHD期预防AIHSCT化疗GVHD+

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