2014放射口腔肾功检查

实验诊断学中日联谊医院实验诊断教研室吴晓冬wuxiaodong701@163.com肾脏功能排泄水分、代谢产物、废物，保留有用物质调节水分和渗透压调节电解质及酸碱平衡制造某些重要的生理活性物质

肾脏功能生成尿液—

维持水、电解质、蛋白质和酸碱平衡内分泌功能—肾素、红细胞生成素、活性VD：调节血压、钙磷代谢、RBC生成肾病实验室检查尿液检查：早期筛选、长期随访、判断肾病程度与预后肾功能检查：肾小球滤过功能及肾小管酸化功能等，用于判定肾病程度、预测预后、确定疗效、调整用药剂量依据，无早期诊断价值肾活检病理检查：诊断肾小球疾病、肾小管疾病及其类型，指导治疗、疗效与预后判断

GFR

（glomerularfiltrationrate）单位时间内两肾生成的原尿量称肾小球滤过率。临床设计各种物质血浆清除率（clearance）试验。清除率计算公式：

U：尿中某种物质浓度

V：每分钟尿量（ml/min）

P：血浆中某种物质的浓度

用于测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管重吸收与分泌作用。

一肾小球功能检查根据各种物质经肾排出方式不同，肾清除率可分别测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想物质，能完全反映肾小球滤过率全部由肾小球滤出，不被肾小管重吸收，但肾小管有少量排泌，如尿素、肌酐等，可基本代表肾小球滤过率全部由肾小球滤出，又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率的测定除肾小球滤过外，大部分通过肾小管分泌排出，如对氨马尿酸等，可作为肾血流量的测定一、内生肌酐清除率（Ccr）测定肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除，称为Ccr。较早判断肾小球功能[原理]

PKATPH2O

肌酸P～肌酸肌酐（肾排除）

严格控制外源肌酐干扰，血肌酐生成量和尿排量恒定，血肌酐的含量主要受内源性肌酐的影响。

肌酐主要从肾小球滤过，少量近端肾小管分泌，不被肾小管重吸收。[方法]1、

标准24小时留尿计算法，（1）连续3天进低蛋白饮食（

40g/d），禁食肉类（无肌酐饮食）、不做剧烈运动；（2）

第4日清晨8时排干尿液，收集24小时尿量，取血2-3ml，同时送检，测血中及尿中肌酐浓度。肾小球功能检查矫正清除率=实际清除率×标准体表面积（1.73m2）/受试者体表面积[参考值]

成人血清（浆）Cr：

男性44～132µmol／L;

女性70～106µmol／L；儿童30-60µmol／L

根据体表面积校正后：Ccr为80～120ml／min·1．73m2。

40岁以后随年龄增加，Ccr逐年下降，

70岁时约为青壮年的60％。肾小球功检查

（Ccr）测定

[临床意义]1、

判断肾小球损害的较敏感指标GFR降低50%，Ccr降低至50ml/min，血肌酐、尿素氮正常。2、

评估肾功能损害程度：

Ccr值轻度70-51ml/min；中度50-31ml/min；重度＜30ml/min3、急性肾衰分期：早期20-11ml/min；晚期10-6ml/min；终末期＜5ml/min注意血Cr浓度较高时通过肾小管排泌量明显增多，严重肾小球滤过功能损害的，Ccr与GFR会出现分离现象。4、指导治疗：慢性肾衰：Ccr＜30-40ml/min，限蛋白摄入；＜30ml/min，利尿治疗无效；＜10ml/min，肾替代治疗。肾衰：由肾代谢与排泄的药物量由Ccr决定给药剂量及时间。肾小球功检查（Ccr）测定二、血清肌酐测定（serumcreatinine

Cr）[原理]

血肌酐浓度取决于肾小球滤过能力。肾实质损害，GFR降至1/3时，Cr上升，Cr可作为GFR受损指标。[参考值]

全血肌酐为88.4-176.8µmol/L；血清（血浆）肌酐：男：53-97µmol/L

女：44-80µmol/L[临床意义]1、↑

肾小球滤过功能严重减退（肾衰）（1）急性肾衰竭，进行性升高

器质性损害，伴少尿或非少尿第一节肾小球功能检查（2）慢性肾衰竭升高程度与病变程度一致肾衰竭代偿期：<178µmol/L

肾衰竭失代偿期：>178µmol/L

肾衰竭期：>445µmol/L

2、鉴别肾前性和肾实质性少尿：

>200µmol/L，多为器质性肾衰竭少尿；

<200µmol/L，多为肾前性少尿，如心衰、脱水、肝肾综合征致有效血容量下降。3、BUN/Cr（mg/dl）的意义：（1）器质性肾损害：BUN

，Cr

，BUN/Cr≤10：1

（2）肾前性少尿：仅BUN

、BUN/Cr>10：14、↓→老年人、消瘦者，肌酐偏低，若上升，警惕肾损害，进一步检测Ccr。2.血清尿素氮（BUN）测定

[原理]

尿素是蛋白质和氨基酸的最终代谢产物。

脱氨基

氨基酸

-酮酸+NH3

肝

尿素经肾排出（大部分）

经肾小管重吸收（少部分）

体液中尿素的浓度常用尿素中含有的氮来表示，

血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）测定在反映肾小球滤过功能上，由于多种因素干扰，不如血肌酐理想。

肾小球功能检查

[参考值]成年人血清尿素氮为3.2-7.5mmol/L;

儿童为1.8-6.5mmol/L;(1分子尿素含2个氮原子)

[临床意义]

与血肌酐相同，因肾有强大贮备能力，

当GFR降至正常50％以内时，BUN正常；

当GFR降至超过50％时，血BNU开始迅速增高；

当GFR减低到75%时，BUN才会超过正常上限。

在反映肾小球滤过功能上，BUN的特异性、敏感性均差。

↑见于(1)肾小球滤过功能损害

各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾

慢性肾衰；

肾衰代偿期：GFR

50ml/min，BUN

9mmol/L

BUN升高与病情严重性一致

肾衰失代偿期：BUN

9mmol/L

肾衰期：BUN

20mmol/L

肾小球功能检查(2)蛋白质摄入过多或分解增加：

急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、甲亢等，BUN

，血Cr可正常，上述情况纠正，BUN

。

(3)与血Cr综合利用,协助诊断肾性与非肾性衰竭：

肾病变肾衰竭—BUN及血Cr均升高;

肾前性衰竭--严重脱水，大量腹水，循环衰竭，致肾

血流量

，BUN

，Cr升高不明显，BUN/Cr（mg/dl）

10：1，扩容后尿量

，BUN

。

(4)肾衰透析充分性指标，以KT/V表示：

K：透析器BUN清除率L/min

T：透析时间（min）

V：BUN分布容积（L）

KT/V

1.0示透析充分

↓见于低蛋白质饮食及严重肝功能障碍等

肾小球功能检查

肾小球功能检查4.血清尿酸（UA）测定

尿酸为嘌呤代谢产物，主要生成于肝，从肾排泄。可自由透过肾小球，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的双重影响。

［参考值］

男性210～420μmol／L，女性150～350μmol／L。

［临床意义］

严格禁食含嘌呤丰富食物3天排除外源性尿酸干扰

（1）血尿酸浓度升高

原发性：嘌呤产生过多或排泄减低

继发性：各种类型急慢性肾脏疾病、药物、毒物所致酸中毒；以及多种血液病、恶性肿瘤等因细胞大量破坏所致的继发性痛风。

嘌呤代谢酶缺乏

痛风

（2）血尿酸浓度降低

各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损害，尿中大量丢失，

以及肝功能严重损害尿酸生成减少。

肾小球功能检查

肾小球功能检查５.尿微量清蛋白测定

高血压、糖尿病及系统性红斑狼疮等伴肾病变的缓慢进行性恶化，较早指标

6.尿蛋白选择性指数检测

7.尿蛋白电泳分析

8.菊粉清除率测定一近端肾小管功能检查（一）酚红排泌试验判断近端肾小管排泌功能的粗略指标↑1.肝胆病变

2.血浆清蛋白过低

3.甲状腺功能亢进↓1.肾性因素：近端肾小管病；慢性肾炎；慢性肾盂肾炎；肾动脉硬化等

2.肾前因素：心衰、休克

3.肾后因素：尿路梗阻等肾小管功能检查（二）肾小管葡萄糖最大重吸收量肾小管G最大重吸收量试验原尿G超过近端小管最大吸收极限（肾糖阈），出现尿糖。血糖、OGTT正常的尿糖—肾性糖尿，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎。因检测方法烦琐，临床很少用。（三）.有效肾血浆流量测定(ERPF)

目前临床较多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映肾有效血浆流量。

[原理]

外源性物质对氨马尿酸和131I-邻碘马尿酸静脉注射后，经肾循环一次，20%由肾小球滤过，80%由肾小管排泌，几乎完全被清除。它们的清除率实质上代表肾血浆流量。肾小管功能检查[参考值]ERPF600-800ml/min;有效肾血浆流量

ERBF1200-1400ml/min;有效肾血流量成年人69.6-92.2mg/(min.1.73m2)[临床意义](1)反映血流动力学变化肾血管性疾病肾动脉狭窄肾静脉血栓

ERPF

肾动脉畸形急性肾炎

ERPF

慢性肾小球肾炎肾血管受损

ERPF

高血压病早期血管痉挛

ERPF

肝肾综合征、心衰、休克：ERPF一过性

(2)协助诊断肾小管病变：慢性肾盂肾炎，ERPF

(3)判断移植肾急性肾小管坏死

诊断急性排斥反应。肾小管功能检查(四)近端肾小管功能检测（尿小分子蛋白检测）

1.α1微球蛋白测定

α1－MG是肝细胞与淋巴细胞产生的糖蛋白，MW26000.游离α1－MG可自由通过肾小球，但99%被近曲小管上皮重吸收，尿中仅微量。用免疫学方法检测血中游离α1－MG浓度。

[临床意义]

(1)评价近端肾小管功能损害

尿α1－MG升高，反映早期近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标。α1－MG不受恶性肿瘤影响，酸性尿中不会出现假阴性，故更可靠。原发性肾脏疾病、肾移植后急排反应、风湿、高血压肾病综合症等

（2）评估肾小球滤过功能

血清α1－MG升高提示肾小球滤过率降低所致的血储留。比血Cr和

2-MG更灵敏。

（3）血清α1－MG降低见于严重肝实质性病变所致生成减少.

肾小管功能检查

2.

2-微球蛋白的测定（β2-microglobulin,β2MG）

[原理]

2-MG蛋白是由有核细胞产生的一种小分子球蛋白，MW11800，99个氨基酸组成的多肽，HLA轻链组分。广泛存于血、尿、脑脊液、唾液、初乳。自由通过肾小球，近端小管全部吸收，尿中仅微量。应用免疫学方法检测血清与尿

2-MG蛋白浓度。

(1)尿

2-MG升高

近端肾小管重吸收功能受损---肾小管间质性疾病、药物、毒物致早期肾小管损伤、肾移植急性排斥反应早期、糖尿病肾病早期等。

(2)血清

2-MG升高

①肾小球滤过功能受损，敏感性高于血Cr.

②IgG肾病、肿瘤、多种炎性疾病

肾小管功能检查

三、远端肾小管功能

1.昼夜尿比重及3小时尿比重试验

昼夜尿比重试验受试日正常进食，每餐含水量在500～600ml，除三餐外不再饮任何液体。晨8点完全排空膀胱后至晚8点止，每2h收集尿1次共6次，分别测定每次尿量及比重。晚8点至次晨8点的夜尿收集在一个容器内，同样测定尿量、比重。

3h尿比重试验晨8点排空膀胱后每3h收集尿1次，至次晨8点止

【参考值】成人尿量1000～2000mL/24h，其中:

夜尿量＜750ml;

昼尿量/夜尿量比值一般为3～4：1；

夜尿或昼尿中至少1次尿比重＞1．018;

昼尿中最高与最低尿比重差值＞0．009；

3h尿比重至少1次尿比重＞1.020（多为夜尿），1次低于1.003

[临床意义]

(1)夜尿＞750ml或两种检查中昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率仍正常。浓缩功能受损的早期改变，见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、高血压肾病和痛风性肾病早期主要损害肾小管。

若同时伴有夜尿增多及尿比重无1次＞1.018或昼尿比重差值＜0.009，提示上述疾病致稀释浓缩功能严重受损；

若每次尿比重均固定在1．010左右的低值，称为等渗尿或等张尿，表明肾只有滤过功能而稀释浓缩功能完全丧失。

(2)尿量少而比重增高、固定在1.018左右（差值＜0.009）多见于急性肾小球肾炎及其他影响减少肾小球滤过率情况，因此时原尿生成减少而稀释浓缩功能相对正常所致。

(3)尿量明显增多（超出4L／24h）而尿比重均低于1．006，为尿崩症的典型表现。肾小管功能检查四、尿酶及其它肾小管定位性标志物检测1.尿T-H糖蛋白测定[原理]THP为髓伴升支粗段和远曲小管上皮细胞合成,阻止水的重吸收参与原尿稀释-浓缩功能.[临床意义]

①尿THP增高--远端肾小管损伤尿THP增多提示各种原因的远端肾小管损害.可见于上尿路梗阻、炎症、感染,自身免疫性疾患、药物毒性、铜和镉中毒等所致的肾小管间质性炎.尿结石体外震波碎石治疗术成功者第二天尿THP明显升高;若THP无明显变化则表明碎石失败.②尿THP持续低水平可见于慢性肾功能衰竭及急性肾小球炎所致GFR显著降低者.肾小管功能检查2.肾小管定位性尿酶---尿N-乙酰-ß-D-氨基葡萄糖苷酶测定NAG广泛分布多种组织细胞中的溶酶体水解酶,正常肾小球不能滤过.尿路中NAG主要存在于肾小管特别是近端肾小管上皮细胞中,故尿NAG可作为肾小管损伤的标志物.【临床意义】尿NAG活性升高是反映肾损伤最敏感的指标之一.

①各种原因所致肾小管损伤早现即可出现,

②肾小球炎症等肾小球病变尿NAG活性升高,并与病变程度相关.

③糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎及氨基类抗生素等药物所致肾损害,

④肾移植后排斥反应的前1－3天即可观察到尿NAG活性升高.

尿NAG检查是早期诊断多种原因所致肾损伤的理想指标.肾小管功能检查(五)

肾小管酸中毒的实验诊断

肾小管性酸中毒（renaltubularacidosis，RTA）：肾小管泌H+或重吸收HCO3-功能下降，尿酸化功能失常而引起的慢性酸中毒。

分三型：I型：远端肾小管性酸中毒；

II型：近端肾小管性酸中毒；

IV型：既有代酸性酸中毒，又有高血钾。

1.NH4Cl负荷（酸负荷）试验

口服一定量的酸性药物NH4Cl，协助诊断远端肾小管性酸中毒,分为单剂量法与3天NH4Cl负荷法。

适应症

只适用于不典型或不完全的肾小管酸中毒、无全身中毒表现的患者，用于诊断I型远端肾小管性酸中毒。

［参考值］成人短或长程法的尿样中至少1次PH＜5．5。

［临床意义］若5次尿样pH均大于5．5，提示远端肾小管排泄H＋和NH3功能严重损害，可诊断为1型RTA。

肾小管功能检查2.碳酸氢离子重吸收排泄（碱负荷）试验

[原理]

肾小球滤出的HCO3-

：85%-90%近端肾小管重吸收入血

10-15%远端肾小管重吸收保证血液中有足够的NaHCO3，维持血浆pH值稳定。

II型肾小管性酸中毒，近端肾小管重吸收HCO