养老院老人退院协议书两

养老院老人退院协议书(两通用合同编号：__________甲方（养老院）：名称：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（老人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________地址：____________________联系方式：____________________丙方（老人家属/监护人）：姓名：____________________与乙方关系：____________________身份证号码：____________________地址：____________________联系方式：____________________一、总则1.协议目的本协议旨在规范老人从养老院退院的相关事宜，保证双方的权益得到妥善保障。2.协议适用范围本协议适用于乙方从甲方养老院退院的全过程。3.定义与解释（1）“退院”指乙方自愿或因其他原因离开甲方养老院的行为。（2）“费用”包括但不限于住宿费、餐饮费、护理费等甲方为乙方提供服务所产生的费用。二、老人信息1.老人基本信息乙方姓名、性别、年龄、身份证号码、健康状况等基本信息如上述所填。2.紧急联系人信息丙方作为乙方的紧急联系人，其姓名、与乙方关系、身份证号码、地址、联系电话如上述所填。在乙方发生紧急情况时，甲方有权联系丙方。三、退院原因及时间1.退院原因（1）乙方因自身健康状况好转，经医生评估后认为可以回家休养。（2）乙方家属要求将乙方接回家中照顾。（3）乙方对养老院的服务不满意，经双方协商后同意退院。2.退院时间乙方将于____年__月__日正式退院。四、费用结算1.费用明细甲方将为乙方提供详细的费用清单，包括入住期间的住宿费、餐饮费、护理费等各项费用。费用明细将明确列出各项费用的收费标准和实际使用情况。2.结算方式（1）乙方应在退院前结清所有费用。（2）付款方式可以选择现金、银行转账或其他双方认可的支付方式。3.退费流程（1）如乙方存在多缴纳费用的情况，甲方将在核实后按照相关规定进行退费。（2）退费将通过银行转账的方式退至乙方指定的银行账户。五、养老院设施及物品归还1.养老院提供的设施甲方为乙方提供的设施包括但不限于床铺、桌椅、电视等。乙方在退院时应保证这些设施完好无损。2.老人个人物品乙方的个人物品应在退院前全部整理带走。甲方将协助乙方进行物品的清点和整理。3.归还时间及方式乙方应在退院当日将养老院提供的设施归还甲方，双方将进行现场清点和确认。如有损坏或丢失，乙方应按照设施的实际价值进行赔偿。六、健康状况确认1.退院前健康检查乙方在退院前应进行一次全面的健康检查，以保证其身体状况适合离开养老院。健康检查将由甲方指定的医疗机构进行。2.健康状况说明健康检查报告将详细说明乙方的身体状况，包括各项生理指标、疾病诊断等信息。乙方和丙方应认真阅读并理解健康检查报告的内容。3.后续健康责任（1）乙方离开养老院后，其健康状况由乙方和丙方自行负责。（2）甲方将为乙方提供必要的健康建议和指导，但不承担乙方离开养老院后的任何医疗责任。七、协议变更与解除1.变更条件（1）双方协商一致，可以对本协议的内容进行变更。（2）如法律法规发生变化，导致本协议的部分内容无法执行，双方应根据法律法规的要求进行相应的变更。2.解除条件（1）乙方未按照本协议的约定支付费用，经甲方催告后仍未支付的，甲方有权解除本协议。（2）乙方违反养老院的规章制度，给甲方造成严重损失的，甲方有权解除本协议。（3）因不可抗力等不可预见、不可避免的原因，导致本协议无法履行的，双方可以协商解除本协议。3.通知方式（1）本协议的变更或解除应以书面形式通知对方。（2）通知应送达对方的地址或联系电话，如通过邮寄方式送达，以邮戳日期为准；如通过邮件方式送达，以邮件发送成功的时间为准。八、违约责任1.养老院违约责任（1）如甲方未按照本协议的约定为乙方提供服务，应承担相应的违约责任，退还乙方已缴纳的费用，并按照费用的__%向乙方支付违约金。（2）如甲方泄露乙方的个人信息或健康状况，应承担相应的法律责任，并向乙方支付赔偿金。2.老人及家属违约责任（1）如乙方未按照本协议的约定支付费用，应按照未支付费用的__%向甲方支付违约金。（2）如乙方损坏养老院的设施或物品，应按照设施或物品的实际价值进行赔偿。（3）如丙方未履行作为紧急联系人的职责，导致乙方发生意外情况时无法及时联系到，丙方应承担相应的责任。3.赔偿方式（1）双方同意，如一方违约给对方造成损失，违约方应按照本协议的约定向对方支付赔偿金。（2）赔偿金的支付方式为银行转账，违约方应在收到对方的赔偿要求后__日内将赔偿金支付至对方指定的银行账户。九、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出协商要求后的__日内进行。2.仲裁方式如协商不成，双方同意将争议提交至____仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。3.诉讼选择如仲裁无法解决争议，双方同意向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、保密条款1.保密内容双方应对在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密、个人信息等保密内容进行保密。2.保密期限保密期限为本协议生效之日起至本协议终止后__年。3.违约责任如一方违反本保密条款的约定，应向对方支付违约金，并赔偿对方因此造成的损失。十一、通知与送达1.通知方式双方同意，本协议项下的通知应以书面形式作出，并可以通过邮寄、邮件、传真等方式送达对方。2.送达地址确认双方确认，本协议项下的送达地址如上述所填。如一方变更送达地址，应提前__日书面通知对方，否则视为未变更。十二、其他条款1.协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议份数本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。3.补充协议本协议未尽事宜，双方可以另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。十三、附件1.费用清单2.健康检查报告3.设施及物品清单甲方（盖章）