2017ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养

危重患者早期肠内营养

--2017ESICM临床实践指南1IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-016-4665-02017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方期刊《重症医学》在线发表24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇参考文献背景介绍3目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）24～48h内启动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量），对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早期肠内营养提供循证指南。本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通过德尔菲法（以邮件方式，通过调查问卷征询专家意见，经过反复征询和反馈，使专家意见逐步趋于集中）取得共识。IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-016-4665-017项建议支持早期肠内营养推荐意见4对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-016-4665-07项建议支持延期肠内营养推荐意见5本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：

尚未控制的休克

尚未控制的低氧血症和酸中毒

尚未控制的上消化道出血

胃引流量＞500ml/6h

肠缺血、肠梗阻

腹部隔室综合征

高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。IntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-016-4665-0我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？问题1A8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：

1）在死亡率方面，包含了7个RCTs(2686个患者)。

结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率(RR=0.95;95%CI0.76–1.19;P=0.64;I2=9%).

证据的确定性是适度的，降低了不严密性。

2）

在感染方面，包含了7个RCTs(2729个患者)。

结果显示：EEN与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95%CI0.35–0.86;P=0.009;I2=65%).

证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。针对特定人群的问题，另增11个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？问题1B14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：

1）在死亡率方面，包含了12个RCTs(662个患者)。

结果显示：EEN与延迟EN（EN,oraldietorPN）相比，没有减少死亡率

(RR=0.76;95%CI0.52–1.11;P=0.149;I2=0%)。2）

在感染方面，包含了11个RCTs(579个患者)。

结果显示：EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64;95%CI0.46–0.90;P=0.010;I2=25%)

证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。在一项研究中，不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题，另增8个额外的研究，但没有显著改变我们的结果Recommendation1：在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是

早期肠外营养（Grade2C）或者延迟肠内营养（Grade2C）。我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使用EN吗？问题2没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性群组性研究和2个综述。在休克时，EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。非封闭的肠道坏死或非封闭的肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，在休克、升压素、EN和NOMI之间没有因果关系。在一个大型观察性研究中，在血流动力学“稳定”、EEN(<48h)的患者液体复苏后，同时接受至少一种升压药，与晚期EN(>48h)相比，死亡率下降。这些结果显示伴随使用升压素时不应该阻止EN使用，除非频发的饲养不耐受。Recommendation2：若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到，推

荐使用延迟的EN，但是一旦休克控制、输液和使用升压

药和强心药就开始使用低剂量EN（Grade2D）。备注：当很高剂量的血管加压素（比如去甲肾上腺素>1μg/kg/min）被使用且持

续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时，注意使用EN。我们应该对什么样的患者延迟使用EN？问题3A低氧血症;B.高碳酸血症;C.酸中毒？在低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者中停止EN的基本原理是为了限制氧消耗和CO2产出。但是饥饿会调动身体内的储藏能量，属于能量消耗。酸中毒会导致持续休克和肠道功能紊乱。在EN使用之前应首先治疗休克的原因。同样，在不可控的、危及生命的低氧血症和高碳酸血症，EN同样应该被延迟。没有数据显示在慢性、亚急性、代偿性或允许性酸中毒时EN是不安全的或不可行的。Recommendation3：一旦发生不可控的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，推

荐使用延迟EN；但对于低氧血症状态稳定、代偿性或允

许性高碳酸血症和酸中毒的患者，推荐使用EEN（Grade

2D）。我们应该对接受神经肌肉阻滞剂的患者延迟EN吗？问题4一项前瞻性研究显示：神经肌肉阻滞镇静情况下能减缓胃排空。增加EN不耐受的速率对深度安静的患者有/无神经肌肉阻滞剂持续使用是预料的。Recommendation4：不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂，而延迟肠内营养

（Grade2D）。备注：应该关注需要持续输注神经肌肉阻滞剂的很少一部分人，因为他们的情况

很危急。我们应该对低温治疗的患者延迟EN吗？问题5在低温治疗时，控制颤抖后，能量代谢明显减少。在低温治疗时停止EN的基本原理是由于降低体温后肠道动力减少。在低体温时，肠内喂养的耐受性被破坏，但复温时改善。Recommendation5：对于接受低温治疗的患者，推荐从小剂量EEN开始使用，

升温后逐渐增加剂量（Grade2D）。我们应该对接受ECMO的患者延迟EN吗？问题6没有随机对照试验和前瞻性队列研究有4项病例调查显示EN在ECMO期间是可行的Recommendation6：对于接受ECMO的患者，建议早期开展肠内营养（Grade

2D）。俯卧位时是否应该延迟EN？问题7观察性研究发现仰卧位和俯卧位GRV值相同，而在仰卧和促动力剂使用的情况下，半卧位能改善低的喂养耐受。报道性研究则不支持在俯卧位停止EN。俯卧位时，胃排空似乎没有受到显著影响，不良事件也没有增减。Recommendation7：不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养（Grade2D）。备注：如果发生持续胃潴留，建议考虑早期使用幽门后喂养及促动力剂我们应该对脑外伤的患者延迟EN吗？问题8EENvs.早期PN

EEN与早期PN相比，没有影响死亡率(RR=1.91;95%CI0.59–6.18;P=0.279;I2=0%)或肺炎风险(RR=1.23;95%CI0.79–1.90;P=0.36;I2=0%)。死亡率证据确定性是低级，对肺炎风险是很低级EENvs.

延迟EN

EEN与延迟EN相比，没有影响死亡率(RR=0.66;95%CI0.18–2.45;P=0.53;I2=0%)或肺炎风险(RR=0.86;95%CI0.55–1.35;P=0.51;I2=0%)。死亡率证据确定性是低级，对肺炎风险是很低级Recommendation8：不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养（Grade2D）。备注：推荐强度不一致我们应该对缺血性或出血性中风的患者延迟EN吗？问题9一个小的RCT比较了EEN和延迟EN，并且指出细胞介导的免疫的改善；但是，两组均接受了早期PN来满足热量标准。一个大的RCT将EEN(“尽早”)与7天内无营养进行比较，指出了EN使用后长期（6个月）的死亡率降低，但增加了神经系统紊乱的风险。一个观察性研究指出EEN比延迟EN感染性并发症减少。Recommendation9：对于缺血性或出血性中风的危重症成年患者，推荐使用

EEN（Grade2D）。我们应该对脊髓损伤的患者延迟EN吗？问题10一项RCT比较了颈部脊髓损伤的EEN(<72h)和延迟EN，结果无差异。一项回顾性对照研究指出脊髓损伤后EEN的安全性及没有主要并发症。Recommendation10：对于脊髓损伤的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade

2D）。我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？问题11SAP早期(<72h)ENvs.PN

EEN与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.57;95%CI0.23–1.38;P=0.21;I2=35.1%)，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.48;95%CI0.23-0.98;P=0.045;I2=76%)，证据确定性为低级；胰腺感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.33;95%CI0.21–0.52;P<0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。预测性SAP早期(<72h）ENvs.PN

EEN与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.50;95%CI0.22–1.13;P=0.09;I2=38%).，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.53;95%CI0.30–0.91;P=0.023;I2=63.5%)，证据确定性为低级；胰腺感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.35;95%CI0.24–0.52;P<0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。预测性SAP早期(<48h)ENvs.PN

EEN与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.61;95%CI0.15–2.55;P=0.50;I2=41%)，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.49;95%CI0.28–0.83;P=0.008,I2=9%).，证据确定性为低级；胰腺感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.40;95%CI0.22–0.73;P=0.003;I2=0%).，证据确定性为低级。Recommendation11：对于重症急性胰腺炎(SAP)的危重症成年患者，推荐使

用EEN（Grade2C）。我们应该对消化道手术后的患者延迟EN吗？问题12紧急消化道手术EENvs延迟EN

EEN与延迟PN相比，没有影响死亡率(RR==0.80;95%CI0.46–1.40;P=0.44;I2

=0%)，减少了感染的发生率(RR=0.61;95%CI0.40–0.93;P=0.02;I2=0%)。证据确定性为低级。择期消化道手术

EENvs.延迟EN

EEN与延迟PN相比，没有影响死亡率(RR=0.83;95%CI0.25–2.81;P=0.77;I2=17%)，减少了感染的发生率(RR=0.43;95%CI0.23–0.82;P=0.01;I2=46%)，同样EEN减少了术后吻合口瘘的发生率(RR=0.43;95%CI0.20–0.93;P=0.03;I2=0%)。证据确定性均为低级。择期消化道手术.EENvs早期PN

EEN与早期PN相比，没有减少肺炎的发生风险(RR=0.59;95%CI0.31–1.14;P=0.12,I2=0%)，但减少了吻合口瘘的风险(RR=0.42;95%CI0.19–0.95;P=0.04;I2=63%)，证据确定性为低级。Recommendation12：对于胃肠道术后的危重症成年患者，推荐使用EEN

（Grade2C）。我们应该对腹部大动脉术后的患者延迟EN吗？问题13有队列研究并没有将EEN与其他比较，但显示了EEN在少数人中成功了。多模式综合法被拟建，包含有早期拔除鼻胃管、术后立即运动、EEN/早期经口进食、接受GRV高达500ml和使用促动力剂。尽管患者有高度肠缺血的风险，发生率在7%至17%之间，但危险本身不会足以停止EN，除非怀疑有肠缺血。Recommendation13：对于腹部大动脉术后的危重症成年患者，推荐使用EEN

（Grade2D）。我们应该对腹部创伤的患者延迟EN吗？问题14EENvs早期PN

EEN与早期PN相比，没有影响死亡率(RR=0.49;95%CI0.09–2.69;P=0.41;I2=0%)，证据确定性为很低EEN与早期PN相比，没有影响任何感染的发生风险(RR=0.59;95%CI0.24–1.42;P=0.24;

I2=59%)，证据确定性为很低EENvs延迟EN

EEN与延迟EN相比，没有影响死亡率(RR=0.74;95%CI0.18–3.11;P=0.708)，证据确定性为很低verylowEEN与延迟EN相比，没有影响感染的发生风险(RR=0.83;95%CI0.41–1.70;P=0.837)，证据确定性为很低值的注意的是，早期患者几乎全部使用空肠造口术后EN，存在的证据不足以验证或排除EEN的好处或危害；因此，我们的推荐是基于专家的建议。Recommendation14：对于有着腹部创伤且胃肠道连续性被破坏的危重症成年

患者，推荐使用EEN（Grade2D）。备注：需要保证充足的肠道灌流我们应该对肠缺血的患者延迟EN吗？问题15没有临床研究相关，但生理学知识和常识支持停止明显的肠缺血患者的EN。但是，内窥镜检查显示小至中度大小肠粘膜缺血，没有透壁缺血或肠管扩张的标志，可以得益于低剂量EN。在这样的情况下，我们推荐EN。最近的一项回顾性研究中，在诊断为急性肠系膜缺血前，存活者通常都进行肠内营养，但在EN和死亡率之间没有关系。Recommendation15：对于肠缺血的危重症成年患者，推荐使用延迟EN

（Grade2D）。我们应该对肠瘘的患者延迟EN吗？问题16所有相关研究均证实了EEN的好处，但EEN指的是EN在入院7天或14天开始。回顾性研究设计进一步减弱了这些研究的重要性。EN的不耐受或增加的瘘管输出导致的皮肤破溃或电解质紊乱是减少或终止EN的原因。Recommendation16：对于肠瘘高输出肠瘘的危重症患者，若到达瘘管远端的

饲养管不能被实现，推荐使用延迟EN（Grade2D）。我们应该对腹腔开放的患者延迟EN吗？问题17有两个研究比较了EEN和延迟EN，并指出EEN能使腹腔关闭时间提前，瘘管形成减少和呼吸机相关肺炎发生减少。在比较有无EN的大数据中显示EN与筋膜关闭无关，能降低没有肠道损伤的患者的死亡率。Recommendation17：对于腹腔开放的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade

2D）。我们应该对腹高压的患者延迟EN吗？问题18所有相关研究指出喂养的不耐受的高发生率与腹高压相关，但数据对因果关系没有决定性。一项研究显示EEN不会增加腹内压，但腹内压超过15mmHg时，与重症急性胰腺炎患者的饲养不耐受发生的速率更快相关。而腹腔间隔室综合征是一种立即危及生命及影响内脏灌流的状况，我们建议停止EN并试着降低腹内压。Recommendation18：a、对于有存在腹高压没有达到腹腔间隔室综合征诊断

标准的患者，推荐使用EEN；当使用EN时腹内压力进

一步增高，考虑暂时减少或终止EN（Grade2D）。备注：应关注肠灌注受损情况和EN的耐受性。监测IAH的发展趋势和EN的耐受

性是必要的

b、对于有腹腔间隔室综合征的危重症患者，推荐使用

延迟EN

（Grade2D）我们应该对腹高压的患者延迟EN吗？问题19一篇RCT研究发现，在早期进食组，由于胃或十二指肠溃疡而出血的患者，住院时间缩短。在一个meta分析、一个回顾性研究和几篇综述中均指出EN可以作为压力性溃疡和消化道出血的保护措施。禁食/EN的主要原理是基于对再出血时进行内窥镜检查或介入时干扰视野的担忧。因此，对有再出血的高风险的患者，推荐延迟EN48–72h。由于缺乏对延迟时间的证据，我们推荐在出血停止后的前24–48h开始EN；延长EN开始时间是不必要的甚至有害，因为会增加压力性溃疡的发生风险。重要的是，没有证据证明小径鼻胃管会导致静脉曲张出血。Recommendation19：对于活动的上消化道出血的患者，推荐延迟EN；当出

血停止，且没有再出血的征象时，使用EN（Grade2D）我们应该对急性肝衰竭的患者延迟EN吗？问题20没有关于急性或慢加急的肝衰竭患者的研究。EN有利于酒精性肝炎、营养不良性肝硬化和肝移植的患者，这些患者经过一夜的节食后糖原储存量耗尽且代谢状况与正常人长时间饥饿的状况类似。在暴发性肝衰竭中从未研究过EN，因为这些患者通常伴有低血糖，需要静脉输注葡萄糖，有时需要胰岛素。暴发性肝衰竭与血清中增高的氨基酸有关，特别是谷氨酰胺。它看起来似乎是衰退的肝不能提供代谢需要的能量。对暴发性肝衰竭的患者延迟EN的病理生理学基本原理是从新陈代谢和储存营养中空出受损严重的肝一段时间，同样也避免了氨的增加。在临床上，静脉供给除了能治疗低糖血症及合适的供给维他命和微量元素外，其他的在早期是有害的。Recommendation20：当急性突然的危及生命的代谢性精神错乱被控制，有或

无肝功能支持策略，与肝性脑病分期无关时，推荐小剂

量肠内营养开始治疗（Grade2D）备注：应该监测动脉氨水平我们应该对胃液大量分泌(GAV)的患者延迟EN吗？问题21没有研究与之相关。根据两个RCT中的现存的比较EN开始使用后的极限分泌量的证据显示，当分泌量到达500ml时就会增加呼吸机相关肺炎的发生风险的说法并不被确认无误。GAV/GRV的测量并不是应用于诊断胃过度充盈的金标准和可替代的方法。胃部膨胀可能是不舒适的，因此我们和建议当GAV/GRVis>500ml/6h时，延迟使用EN，除非一段时间过后或促动力剂使用。持续存在高GAV/GRV值时，应该考虑幽门后饲养而不是终止EN，除非怀疑肠缺血或肠梗阻。Recommendation21：对于胃液分泌高于500ml/6h的危重症成年患者，推荐使

用延迟EN（Grade2D）备注：单次胃引流量大时，应该随即使用促动力药并重新测定，而非长期停止肠

内营养我们应该对无肠鸣音的患者延迟EN吗？问题22一个队列研究有提及，肠鸣音在机械性通气的患者中经常缺失，这与功能受损有关。肠鸣音必须在肠道喂养之前存在的观点并不是根据证据而来，应该被废除。腹部手术后小肠运动功能保存，但胃和结肠轻瘫。小肠由于缺少气体所以运动时无声，喂养时能良好耐受。胃和结肠的轻瘫能通过促动力剂有效治疗。EN应该通过肠鸣音早期返回、呕吐的发作减少和IC