【课件】糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南

糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；主要内容22025/1/23背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；32025/1/23

美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation,NKF)制定;(2007年)第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南;K/DOQI.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease[J].AmJKidneyDis,2007,49(suppl2):S1-S178.42025/1/2343%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可见大量白蛋白尿。糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004年的45%；52025/1/23美国2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查:1/3合并肾脏损害；62025/1/23中国72025/1/23Diabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)

82025/1/23背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；92025/1/23糖尿病肾脏疾病(diabetickidneydisease,DKD)糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)；关于糖尿病肾病的命名102025/1/23

DKD的分期及定义（Mogenson1984）112025/1/23慢性肾脏病的分期（K/DOQI）2025/1/2312背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；132025/1/23DKD的筛查和诊断临床实践指南1142025/1/23开始筛查DKD的时间1型糖尿病在确诊5年；（A级）2型糖尿病确诊后；（B级）

152025/1/23筛查内容尿白蛋白/肌酐(ACR)比值(B级);血清肌酐估计GFR(B级);162025/1/23ACR筛查注意事项排除尿路感染；并在3～6个月复查；代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，因此推荐以3次检测结果作为确诊依据；推荐晨尿为最佳标本；使用造影剂可增加造影剂肾病的发生；172025/1/23造影剂肾病的发生率正常人3％糖尿病5～10％慢性肾病10～20％糖尿病并慢性肾病20～50％182025/1/23防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍；使用盐水水化、稀释血液；使用最小剂量的造影剂；使用等渗非离子造影剂；使用乙酰胱氨酸0.6bid预防；192025/1/23估算肾小球滤过率（eGFR）的价值成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已明显降低；相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR＜60ml/min；单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；成人T2DM每年至少测定一次血肌酐，并估算GFR；202025/1/23eGFR的计算公式MDRD公式：GFR=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(女性)×1.21；Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄)×体重(kg)/72×[Scr(μmol/L)/88.4]

×0.85（女性）；212025/1/23DKD患者白蛋白尿分期微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g；大量白蛋白尿：ACR>300mg/g；222025/1/23DKD临床诊断存在大量白蛋白尿(B级)；存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级)或1型糖尿病病程10年以上(A级)；232025/1/23CKD的病因非糖尿病所致(B级)缺乏糖尿病视网膜病变；GFR迅速降低；迅速增加的蛋白尿或肾病综合征；顽固性高血压；存在活动性尿沉渣；其他系统性疾病的症状或体征；予ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少>30%；242025/1/23DKD的血糖控制临床实践指南2252025/1/23DKD患者的血糖控制高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治疗可预防CKD的发生，还可延缓CKD的进展；糖化血红蛋白目标：<7.0%；CKD3~5期:发生低血糖风险增加，调整药物剂量;CKD3~5期:避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。

262025/1/23DKD的血压控制临床实践指南3272025/1/23DKD患者的血压控制(1)很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展;有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效;282025/1/23DKD患者的血压控制(2)ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标;292025/1/23DKD患者的血压控制(3)糖尿病CKD1~4期患者的目标血压:<130/80mmHg;通常需要联用多种降压药物;从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，推荐合用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB;302025/1/23对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶CCB比其他降压药有更好的降尿蛋白作用;二氢吡啶的CCB比其他降压药没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用;312025/1/23DKD患者的血压控制(4)DKD患者的血脂调节临床实践指南4322025/1/23DKD患者的血脂调节(1)CKD1~4期患者在LDL-C>2.6mmol/L时应该开始他汀类药物治疗；他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险；糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标:<2.6mmol/L；332025/1/23CKD5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DM血透患者不推荐常规降脂治疗;不需要常规监测肝功能和肌酶;DKD患者的血脂调节(2)342025/1/23DKD患者的营养治疗临床实践指南5352025/1/23DKD患者的营养疗法CKD1~4期:饮食蛋白摄入量为0.8g/kg·d;CKD5期:饮食蛋白摄入量为0.6g/kg·d;以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白;在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物;362025/1/23背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；372025/1/23血压正常DKD患者蛋白尿的处理临床实践推荐1382025/1/23

大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗；（C级）微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或ARB治疗;（C级）392025/1/23DKD患者综合干预临床实践推荐2402025/1/23生活方式健康指导；降低危险因素的治疗：

血糖强化治疗；

血压控制；

血脂调节；

阿司匹林预防心血管疾病；

补充维生素和矿物质等；目标BMI应控制在：18.5~24.9；412025/1/23DKD患者综合干预特殊人群DKD患者综合干预临床实践推荐3422025/1/23对于DKD妊娠妇女ACEI和ARBs均属禁忌;安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪;使用胰岛素控制血糖(C级)；不推荐使用降脂药物；孕期不应限制蛋白摄入；长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子宫胎盘灌注量减少;432025/1/23DKD患者自我行为管理临床实践推荐4442025/1/23检测和控制血糖。控制血压；增加营养；戒烟；体育锻炼；遵从医嘱；452025/1/23自我管理措施是综合治疗的关键组成部分(C级):背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；462025/1/23ACR是目前最好的筛查DKD方法,但仍不够准确；其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标？472025/1/23ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有肾脏保护作用482025/1/23血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管疾病的发生TZD控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大透析患者使用胰岛素的最佳方案GLP-l类似物和DDP-4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用492025/1/23蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin氨基葡聚糖——舒洛地希；糖基化代谢终产物形成抑制物——维生素B6；抗纤维化治疗——甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子抗体；内皮素拮抗剂