MRI-肝胆病影像诊断课件

*Imagingdiagnosisinhepaticdiseases

肝膽病影像診斷

*一、肝硬化結節癌變MR、CT表現醫學影像學(腹部)*肝硬化結節的命名和分類

1,再生病灶

1.1,單腺泡再生結節1.2,多腺泡再生結節

1.3,肝葉或肝段增生

1.4,肝硬化再生結節(CirrhoticRegenerativeNodular，簡稱RN):>5mm者為大RN1.5,局灶性結節增生醫學影像學(腹部)*2,異形增生性或腫瘤性病灶

2.1,肝細胞腺瘤

2.2,異形增生灶

2.3,異形增生結節（發育不良結節）（DysplasticNodule，簡稱DN）

2.3.1,異形增生結節，低級別（DysplasticNodule，lowgrade,簡稱LGDN）

2.3.2,異形增生結節，高級別(DysplasticNodule，highgrade,簡稱HGDN）

2.4,肝細胞肝癌（HepatocellularCacinoma,簡稱HCC）醫學影像學(腹部)*再生結節和異形增生結節的轉歸醫學影像學(腹部)*再生結節、異形增生結節和HCC的血供醫學影像學(腹部)*一般而論，RN主要為門靜脈供血。DN也大多主要為門靜脈供血，但DN，特別是HGDN，可有較多的動脈（肝動脈和非配對動脈（UnpairedArteries）供血。非配對動脈與見於正常門道區內的小動脈不同的、為一種無纖維組織和膽管伴隨的動脈，也即一種新生動脈或異常動脈。小於3cm的HCC異常動脈供血增加更多。周圍纖維間隔的供血主要來源於肝臟小動脈和膽管周圍血管叢，而門靜脈供血甚少肝硬化結節的血供醫學影像學(腹部)*源於門道區的肝動脈供血和門靜脈供血，在RN是與鄰近肝實質相仿的，在LGDN則比鄰近肝實質減少，而HGDN則減少更多，與此同時新生異常血管供血逐漸增多，變為HCC之後基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈供血以及門道區肝動脈和異常動脈的供血對每個個別LGDN，HGDN和早期HCC（<2cm者）是頗多變異的，以致對個別結節，例如HGDN可以是動脈供血增多，也可以是靜脈供血增多，還可以是二者供血均減少。醫學影像學(腹部)*再生結節、異形增生結節的MRI、CT診斷醫學影像學(腹部)*大RN、DN動態增強MRI

MRIT1WI動態增強，非鐵質沉著RN、DN

動脈期纖維間隔多無明顯增強，大RN、DN的信號強度與平掃時相仿。門脈期纖維間隔常有所增強，大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時，他們本身無明顯增強而呈現為相對低信號。少數DN，更少數的大RNT1WI動態增強成像動脈期可增強－和HCC不易鑒別。醫學影像學(腹部)*動脈期，纖維間隔尚未增強為低信號，RN為相對高信號。門脈期，纖維間隔中度增強為略高信號，RN為相對低信號。T2WI成像纖維間隔為高信號。RN為低或相對低信號。非鐵質沉著大RN的動態增強MRI醫學影像學(腹部)*

大RN（3mm－10mm，最大可達5cm）、DN(多為1.0-2.0cm，DN

>RN，在眾多小的RN中有一較大突出的結節，就應懷疑它是DN或HCC）的血供絕大多數與正常肝臟或其鄰近肝實質相仿，故動態增強掃描的各期均為等密度，不能顯示大RN、DN，少數於門脈期或/和平衡期可為低密度。大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚，動脈期增強較明顯時，能顯示相對不增強或增強較少的大RN、DN。大RN、DN的CT動態增強掃描無明顯增強－與MR相同醫學影像學(腹部)*動脈期，肝臟表面呈結節狀，大RN、DN在增強纖維間隔的對比下顯示為相對較低密度的結節狀影。較大者為DN（箭）。大RN、DN的CT動態增強掃描醫學影像學(腹部)*動脈晚期，LGDN可顯示為等密度。動脈晚期，LGDN顯示為等密度。門脈期，LGDN顯示為低密度。平掃，LGDN含脂質顯示為低密度。醫學影像學(腹部)*個別大RN如在動脈期為高密度，與小HCC不易區別

CT平掃,大RN為等密度。

CT動態增強加,動脈期為高密度，與小HCC不易區別（箭）。

CT動態增強加,門脈期為等密度。個別大RN於動態掃描的動脈期也可顯示為高密度結節，而門脈期可為高、等或低密度。醫學影像學(腹部)*少數DN可有輕度異常動脈（非配對動脈）供血增多，以補償通過門道區而來的肝動脈和門脈供血減少，以至在動態增強CT的動脈期DN可呈現為部分或全部增強的結節。動態增強CT的門脈期和延遲期，DN多數為等密度，少數為低或高密度（注：動脈期呈現為高密度、門脈期和延遲期呈現為低密度者，一般認為屬HCC的表現）。DN的CT動態增強掃描醫學影像學(腹部)*CT平掃，見大量腹水和脾臟腫大，肝臟略小，表面呈結節狀，左內葉動態增強CT動脈期能顯示的結節呈等密（箭）。動態增強CT的動脈期，HGDN顯示為邊界清楚的、密度均勻的高密度區（箭）。門脈期HGDN為等密度（箭），並顯示眾多曲張靜脈（白箭頭），這個結節不易與小HCC區別。HGDN的CT動態增強掃描醫學影像學(腹部)*小HCC的T1WIMRI表現中、低分化的和>3cm的HCC呈現為低信號者居多，高分化HCC呈現為等或高信號者居多，≤3cmHCC約半數為等或高信號。≤2cm的HCC呈現為等或高信號者更多，有些病例組中≤2cm的HCC無一例為低信號者。HCCT1WI高信號的原因：含脂質、出血、細胞內糖元較多或銅沉積。HCC周圍肝組織含鋅量較多，可致T1WI信號降低，HCC可顯示為相對高信號。醫學影像學(腹部)*HCCT1高信號HCCT1低信號醫學影像學(腹部)*T1WIC-T1WIC+動脈期T2WI小HCC的典型MRI表現T1WI低信號，T2WI高信號，T1WI動態增強成像動脈期，HCC增強為高信號，門脈期恢復為低信號。門脈期動脈期醫學影像學(腹部)*小HCC的動態增強MRI診斷動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變為低或相對低信號，可以明確診斷。動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變為等信號，伴假包膜環狀增強的機會較少，但如顯示，可以明確診斷。>1cm圓形小結節動脈期均勻增強，門脈期和延遲期變為等信號，提示HCC可能為大。醫學影像學(腹部)*小HCC的典型MRI表現T1WIC+動脈期T1WI動態增強成像動脈期，小HCC增強為高信號，門脈期顯示為相對低信號，提示為小HCC。T1WIC+門脈期醫學影像學(腹部)*T1WIC-等信號T2WI等信號動脈期，為高信號。門脈期，等信號,假包膜呈環狀增強。可以明確診斷。小HCC的較典型MRI表現醫學影像學(腹部)*小HCC的較典型MRI表現T1WIC-T1WIC+T2WIT1WI高信號，T2WI等信號，為不典型表現。T1WI動態增強成像動脈期，>10mm的結節,增強為高信號，提示小HCC的可能為大。T1WI醫學影像學(腹部)*動脈期，明顯增強門脈期等密度平衡期相對低密度小HCC的動態增強CT的典型表現醫學影像學(腹部)*動脈期等密度。門脈期等密度。延遲期低密度，提示HCC診斷。小HCC的動態增強CT的典型表現醫學影像學(腹部)*小HCC的CT動態增強掃描平掃，右葉前段等密度結節，直徑約1cm。動脈期，高密度結節增強。門脈期，結節變為等密度，表明為HCC。醫學影像學(腹部)*小HCC的CT動態增強掃描（三月後復查）動脈期，結節略增大。門脈期，結節變為低密度。醫學影像學(腹部)*HCC徵象：1.動脈期高密度+門脈期低密度or門脈期等密度+平衡期低密度2.動脈期等密度+門脈期低密度or門脈期等密度+平衡期低密度HCC的動態增強CT總結醫學影像學(腹部)*含有亞癌灶的HGDN為早期HCC,表現為”結節中結節（Nodule-in-nodule）“。T1WI平掃呈現為等、略高或高信號結節內含低信號區。T2WI呈現為低信號結節內含高信號區。T1WI動態增強成像動脈期，T1WI低信號部分增強為高信號。早期（early）HCC的MRI診斷醫學影像學(腹部)*T1WIC-略高信號區為HGDN部分（短箭），低信號部分為HCC（長箭）。T1WIC+略高信號區為HGDN部分（短箭）增強不明顯，HCC（長箭）部分增強明顯。T2WI低信號區為HGDN部分（短箭），高信號部分為HCC（長箭）。早期HCC的MRI診斷醫學影像學(腹部)*平掃，右後葉上段見一密度略低大結節，直徑約3cm（黑箭）。動脈期顯示結節中有增強較明顯的小結節－即所謂結節中的結節門脈期僅顯示上述大結節。手術與病理證實為較大HGDN中含一小HCC灶。含HCC亞灶HGDN的CT診斷醫學影像學(腹部)*總結11，三期動態增強CT是一種較可靠的HCC影像學診斷方法，對肝硬化患者應普遍採用。2，三期動態增強MRI更為可靠，有條件時應儘量採用。3，小HCC可以根治，不可誤、漏診。4，DN為癌前病變，診斷較難，對之應採取積極態度。5，硬化肝臟，發現且不可除外存在<5mm大小的HCC，應建議3-6個月後復查.醫學影像學(腹部)*總結2結節大小及MR信號演變大小RN直徑多在0.3～1.0cm之間，內含肝細胞、Kupffer細胞及膽小管等正常肝組織，周圍被纖維間隔所包繞。DN常大於1.0cm，無真正包膜，結構不同於周圍肝實質，包含匯管區。HighGradeDN被認為是一種癌前病變。當DN內部出現癌灶時即稱為eHCC。sHCC我國標準為直徑小於3cm或兩個相鄰結節直徑之和小於3cm，大於2cm者常有包膜。脂肪變性、鑲嵌模式等是其較為特徵性病理改變。信號在由小RN→大RN→DN→HCC的演變過程中，其MR信號在T1WI及T2WI上呈由等→高→高→低；由等→低→低→高的趨勢，強化由門靜脈供血為主到全部動脈供血。部分sHCC在T1WI上呈高信號可能是由於其內部脂質、糖蛋白成分的增加及銅等金屬離子的沉積引起，而RN、DN及部分sHCC在T1WI上呈低信號可能與含鐵血黃素沉著及纖維間隔有關，其病理基礎目前尚未完全闡明。→醫學影像學(腹部)*二、

彌漫性肝病醫學影像學(腹部)*肝血紅蛋白沉著症亦稱血色病：先天性鐵代謝缺陷或慢性盆血、溶血、輸血等原因引起鐵的代謝混亂，致大量鐵肝蛋白和含鐵血黃素沉積在肝、脾、腎、腎上腺、甲狀腺及皮膚等。亦稱血色素沉著症。肝硬化、皮膚青銅樣色素沉著及糖尿病為其三大臨床特徵，肝組織鐵超過250ug/g.醫學影像學(腹部)*影像學：CT值86~132hu.MRI：“黑肝”CASE1醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*門靜脈海綿樣變性(CTPV)是指門靜脈主幹和/或分支完全、部分阻塞後，在其周圍形成大量側支靜脈或阻塞後的再通，是機體為保證肝臟血流量和肝功正常的一種代償性病變。CTPV是門靜脈阻塞後形成的向肝性靜脈側支迴圈。這些血管在大體標本切面觀呈海綿狀血管瘤樣改變，故被稱為“門脈海綿變性”醫學影像學(腹部)*兒童多屬原發性，肝部門脈及其分支缺失，結構異常，狹窄或閉鎖。成人門靜脈海綿樣變性多屬於繼發性，大多伴肝硬化、肝癌。主要為肝癌門脈癌栓形成，肝硬化門脈高壓症等。影像表現：門靜脈走行區結構紊亂，正常結構消失；在門靜脈走行區出現血管或迂曲、擴張竇隙樣血管結構，在動脈期，可見周圍肝實質短暫灌注異常，表現為帶狀高密度影，而在靜脈期迅速消失，門靜脈期明顯強化。醫學影像學(腹部)*M,44Y,AFP>500醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*脂肪肝醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*F,53Y，查體平掃醫學影像學(腹部)*強化動脈期醫學影像學(腹部)*門脈期醫學影像學(腹部)*雙回波MR醫學影像學(腹部)*inoutFs－t2Fs－t1醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*脂肪性肝病（fattyliverdisease)是一種病變主體在肝小葉，以肝細胞彌漫性大泡性脂肪變為主的臨床綜合征。由遺傳-環境-代謝應激相關因素所致，分酒精性和非酒精性脂肪性肝病兩大類。脂肪肝時肝細胞內蓄積脂質的種類很多，但以中性脂肪--TG增多為主。丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝細胞脂肪變以及類脂質沉積病一般不列入FLD的範疇。醫學影像學(腹部)*非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD），是一種肝組織學改變與酒精性肝病相類似，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型。醫學影像學(腹部)*NAFLD的分類根據病因，NAFLD分原發性和繼發性兩大類，前者與IR和遺傳易感性有關，後者則由藥物、毒物、感染或其他可識別的外源性因素所致。當前NAFLD的發病率不斷增高，並從營養不良性向熱量過剩性脂肪肝轉變，藥物及中毒性脂肪肝僅占5%。大多數NAFLD為代謝綜合征累及肝臟的病理表現，至今仍有20％的NAFLD病因不明(隱源性)。CaseF，56y，腹脹乏力5月，ALT、膽紅素升高，蛋白尿醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*+C醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*三、

肝良性腫瘤和腫瘤樣変醫學影像學(腹部)*肝海綿狀血管瘤

cavernoushemangiomaoftheliver臨床與病理：為常見的肝臟良性腫瘤，多無症狀，瘤體大小不一，可單發或多發，病理上，瘤體由血竇組成,被覆單層內皮細胞，纖維間隔可鈣化，。

醫學影像學(腹部)*影像學表現

肝動脈造影：①實質期瘤體內出現“血湖”，呈爆玉米花狀染色，可持續20~30秒，具有出現早、消失晚的特點；②無腫瘤血管和動靜脈短路。根據以上特點，易與肝癌相鑒別。醫學影像學(腹部)*USG①肝內可見單個或多個圓形、橢圓形或分葉狀、結節狀回聲，直徑3cm者，多呈緻密的高回聲，或呈篩網狀結構，邊界清晰銳利，聲暈征相當少見。②中等大小的血管瘤則病灶回聲類型多樣，以高回聲型最多見。③病灶後方回聲常可出現輕度的聲增強效應。④彩色多普勒檢查，病灶內及周邊彩色血流不豐富，偶爾顯示也多為靜脈頻譜，且血流速度低。醫學影像學(腹部)*cavernoushemangiomaoftheliver-USG醫學影像學(腹部)*CT平掃:表現為類圓形低密度區，境界清楚，密度均勻。較大的血管瘤，其中心部分常呈更低密度區，平掃定性困難，動態增強掃描:早期，血管瘤邊緣出現結節狀強化，與肝內血管的密度相近。其後強化，可見增強的範圍逐漸向中心擴展，密度則逐漸減低，約數分鐘至10分鐘，整個血管瘤被對比劑"填滿"，與正常肝密度相同。對比劑在血管瘤內"快進慢出"的特點是與肝癌鑒別的重要徵象。醫學影像學(腹部)*肝血管瘤醫學影像學(腹部)*動脈期平掃門脈期肝癌與血管瘤醫學影像學(腹部)*肝血管瘤醫學影像學(腹部)*cavernoushemangiomaoftheliver-MRIT1WI:均勻性稍低信號，T2WI:隨回波時間(TE)延長，血管瘤的信號強度遞增，直至達到甚至超過膽囊信號，在重T2WI上其信號強度更高，稱之為"燈泡征"，90%以上的血管瘤具有上述MRI特徵。醫學影像學(腹部)*海綿狀血管瘤燈泡征T1WIT2WIT2-FS醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*Hepaticadenoma多見於15～45y女性，與口服避孕藥有關分化好，有完整包膜，多單發，圓形、類圓形。動脈供血。影像學CT：平掃，界清，低密度，動脈期明顯強化，平衡期恢復致低密度。腫瘤周圍出現脂肪変而呈低密度為其特點。MR多為略長T1、略長T2改變醫學影像學(腹部)*肝腺瘤醫學影像學(腹部)*肝腺瘤醫學影像學(腹部)*Focalnodularhyperplasia病因不明，女性多見。由正常肝細胞、血管、膽管和kupffer纖維組成，但無肝小葉結構，中心為放射狀纖維瘢痕。無包膜，界清，較大。影像學CT:與腺瘤表現相似，動脈供血。特點:無強化的中心為放射狀纖維瘢痕。MR:T1WI呈等(60%)、低(34%)或稍高信號(6%);T2WI2/3呈高信號、1/3呈低信號;動態增強動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期呈略高信號或低信號；中心疤痕延遲強化醫學影像學(腹部)*FHN-車幅樣改變醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*M，26Y,查體醫學影像學(腹部)*炎性病變－肉芽腫醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*F，44y，肝區疼痛醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*四、DWI應用M,49，肝癌碘油栓塞脾梗死淋巴結門脈栓子*醫學影像學(腹部)*醫學影像學(腹部)*T1正反相位醫學影像學(腹部)*FS-T1WI醫學影像學(腹部)*靜脈期醫學影像學(腹部)*五、膽系疾病MRI膽管結石MRCP—只需幾秒鐘可顯示全程膽系無需對比劑膽囊癌MR信號膽囊壁明顯不規則增厚局部可向腔內結節狀突起T1WI低信號T2WI不均勻高信號PDWI低信號可伴膽管擴張病變膽囊與周圍肝實質界限不清