煤矿特大安全生产事故典型案例

煤矿事故调查与案例分析案例分析的基本特点而案例分析作为一种教学培训方法，进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行;2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据;3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施;4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。案例分析的基本方法2.发生机理分析法:3.基本计算分析法:4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。事故调查的目的事故调查处理的主要目的是通过对事故的调查，查清事故发生的经过，科学分析事故原因，找出发生事故的内外关系，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的措施，防止类似事故的再度发生。煤矿事故调查的依据《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（二○○八年十二月十一日）《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《企业职工伤亡事故调查分析规则》《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(废止)《特别重大事故调查程序暂行规定》《企业职工伤亡事故分类》事故分级根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿事故分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。事故调查的权限事故调查程序事故调查组的职责查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况确定事故责任者提出事故处理意见和防范措施的建议写出事故调查报告事故调查报告的内容背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人）事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）事故原因（直接原因、间接原因）事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规划）事故责任人的处理建议事故调查组成员名单其他需要说明事项事故原因分析时通常明确的内容事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的在什么时候首先注意到不正常的状态不正常状态是如何发生的事故为什么会发生事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）分析可选择的事件发生顺序事故原因分析的基本步骤整理和阅读调查材料分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）确定事故的直接原因：确定事故的间接原因：

事故发生的直接原因，是指直接导致事故发生的原因（是事故鉴定书结论）。事故发生的间接原因：是使直接原因得以产生和存在的原因。物的不安全状态（机械、物质、环境）人的不安全行为操作错误，忽视安全、忽视警告造成安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误事故间接原因分析事故性质和责任的认定事故的性质:非责任事故、责任事故事故责任的分类：直接责任者：行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。领导责任者：事故教训事故教训整改措施整改措施

起重作业的安全对策措施厂内运输安全对策措施安全管理整改措施建立安全管理制度建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制整改措施安全培训和教育单位主要负责人和安全生产管理人员的培训从业人员的安全培训特种作业人员的培训和教育榆阳煤矿“2·14”顶板事故

2007年2月14日，通风维修队早班按计划对3102进风顺槽风桥进行检修维护。队长张某某8：10带领10名工人入井。8：40进入施工地点，队长张某某对施工地点进行敲帮问顶以后，安排工人把落下的大块矸石破碎后运走，然后进行支护准备工作。10：00锚杆机运送到施工地点准备打锚杆，张某某（队长）发现顶板活石，在用钎杆处理时，顶部岩石（3460mm×3100mm×210mm）突然冒落，现场人员躲闪不及，当场将张某某、李某某、薛某某、张某四人压在岩石下面。经抢救，10：30将全部遇险人员救出，并用矿120救护车立即送往星元医院抢救，四人经急救无效先后死亡。事故原因分析：1、直接原因：顶板冒落造成四人伤亡事故。2、重要原因：（1）施工违反“三大规程”，未采取临时支护措施，空顶作业。（2）现场安全管理监督不力。（3）劳动组织不合理，施工程序存在严重错误。

3、间接原因：（1）职工安全意识薄弱，未树立“安全第一”思想。（2）有重生产，轻安全现象。经验教训顶板事故原因分析（1）采矿方法不合理和顶板管理不善。采矿方法不合理，采掘顺序、凿岩爆破、支架放顶等作业不妥当，是导致这类事故发生的重要原因。

（2）缺乏有效支护。支护方式不当、不及时支护或缺少支架、支架的初撑力与顶板压力不相适应是造成此类事故的另一重要原因。（3）检查不周和疏忽大意。在顶板事故中，很多事故都是由于事先缺乏认真、全面的检查，疏忽大意，没有认真执行“敲帮问顶”制度等原因造成的。

（4）地质条件不好。断层、褶曲等地质构造形成破碎带，或者由于节理、层理发育，破坏了顶板的稳定性，容易发生顶板事故。

（5）地压活动。地压活动也是顶板事故的一个重要原因

（6）其他原因。不遵守操作规程、发现问题不及时处理、工作面作业循环不正规、爆破崩倒支架等都容易引起顶板事故。

崔庄煤矿有限责任公司“3.24”坠井事故案例分析

事故单位：崔庄煤矿有限责任公司企业性质：地方国有发生时间：2008年3月24日9时30分

发生地点：主井上井口事故类别：机电运输事故事故性质：责任事故伤亡情况：死亡1人

主井上井口检修风门

二、事故经过

2008年3月24日早班7:50分,机电工区区长侯新建点完名后,安排检修班长邢自广:“井下给煤机没水了，可能是运搬工区认为水大，把阀门关了，你沿管路检查一下，再看看主井洒煤情况，然后顺便查查箕斗。同时，又对副区长姚存炎说：你领他们（邢自广、李存、林居宝）一块看看，井下定量斗压磁不好用，看看是什么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵，拆地面电度表等工作。安排完后就去开早班的生产调度会了。

8：30分左右，机电工区当班检修班长邢自广来到主井绞车房，对司机张传伟说：“检查箕斗，听点开车”。大约半小时后，邢自广又来到主井绞车房，这时,司机张传伟刚要开门出去，看见机电工区工人林居宝扛着镐头过来，林问司机张传伟：“自广呢”？张传伟回答说：“在这呢”，在绞车房里的邢自广听见有人找他，就出门跟着林居宝走了。事故发生前提升系统状态示意图事故发生后提升系统状态示意图

三、事故原因(一）事故的直接原因检修工与绞车司机约定不明确，检修班长邢自广在检修箕斗期间，中间回到绞车房临走时没有对司机说明继续检修箕斗；而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，就直接起动绞车。

(二)事故的间接原因

1、安全管理不到位,劳动组织不合理；检修箕斗无计划、无安全措施,无安全监督负责人,并且存在多处违章作业。2、主绞行车时，应由专职信号工发出信号，其他任何人员不应直接向绞车司机要求开车，副区长姚存炎直接向主井绞车房打电话，要求起动绞车，违反了专职信号工发信号的起动程序。

3、安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。4、矿井安全制度措施不严不细，执行不力；安全生产责任制落实不到位。5、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习《三大规程》和《质量标准化标准》，组织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。6、举一反三，加强对斜巷轨道运输安全管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行排查治理，对不治理的单位不准生产。

7、全矿立即组织一次全矿安全大检查，严查细检，不留死角。排查出的隐患及时反馈到有关单位，及时整改，对不整改或整改不彻底的单位，给予单位主要负责人重罚。8、强化煤矿安全生产法律法规的宣传教育，增强干部职工的安全意识，深刻汲取这次事故的沉痛教训，避免类似事故再次发生，确保矿井安全生产。

事故简介

2004年10月20日，河南省郑州煤炭工业集团有限责任公司(简称郑煤集团公司)大平煤矿发生一起特大型煤与瓦斯突出引发的特别重大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡。大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示14采区16采区井筒13采区15采区西风井东风井282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPa

f=0.12△P=31-282m(突出地点垂深612m)21岩石下山大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地点垂深612m)21岩石下山大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地点垂深612m)21岩石下山大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地点垂深612m)21岩石下山大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地点垂深612m)21岩石下山大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地点垂深612m)21岩石下山大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地点垂深612m)21岩石下山21岩石下山大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出过程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地点垂深612m)21岩石下山突出煤岩量约1894t,瓦斯量25万m3。大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出过程演示22时09分12秒～22时12分26秒瓦斯浓度从0.12%升到40%以上.14采区16采区井筒13采区15采区西风井东风井大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示F风筒大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示22时09分12秒～22时12分26秒瓦斯浓度从0.12%升到40%以上.22时31分31秒~22时35分15秒,瓦斯浓度从0.17%升到4.0%.22时32分16秒~22时39分45秒,瓦斯浓度从0.5%升到6.3%.14采区16采区井筒13采区15采区西风井东风井大平煤矿“10.20”煤与瓦斯突出瓦斯逆流过程演示大平煤矿“10.20”瓦斯爆炸传播过程演示报警时间：22时9分爆炸时间：22时40分相差31分钟案例分析案例警示通风问题——通风系统可靠性差，在回风中设置调节风窗，导致突出瓦斯流不能顺利通过回风上山排出，冲破风门进入进风大巷，使矿井北翼全部处在爆炸浓度范围内。瓦斯问题——煤与瓦斯突出矿井没有及时升级，仍按高瓦斯矿井管理，是造成这次特大突出的主要原因（装备升级、防突设计、煤层构造探测、防突措施）。监控系统问题——从监控系统报警到发生瓦斯爆炸共经历了31分钟时间，井下没有及时切断电源。管理问题——煤与瓦斯突出管理、通风系统管理、监控系统管理、应急响应预案等任何一个环节起作用，就可以避免或者减少灾害的损失。案例分析案例警示煤与瓦斯突出的原因：■21轨道下山岩石掘进工作面地处矿井深部，放炮揭穿地质构造复杂的逆断层，■该矿为高瓦斯矿井，对矿井开采深度增加可能带来的瓦斯等级升高没有引起足够重视。

■瓦斯地质预报工作不到位，没有及时预测到21岩石下山掘进工作面遇到的逆断层■煤与瓦斯突出是一种复杂的矿井瓦斯动力现象，到目前为止，各种地质、开采条件下煤与瓦斯突出发生的规律还没有完全掌握。2、事故情况及其分析瓦斯爆炸的原因：■局部通风设施管理混乱，２１岩石下山回风联络巷堆积物料，并有带有通风口的风墙,加大了突出瓦斯逆流，逆流到西大巷新鲜风流中的瓦斯达到爆炸浓度，由架线电机车取电弓与架线产生的电火花，引发了瓦斯爆炸。■瓦斯突出与瓦斯爆炸有31分钟的间隔时间，应急处置措施不当，没有按照事故应急预案要求，对瓦斯波及区域实施停电措施。■技术管理、安全责任不落实，重生产轻安全。(二)事故的间接原因3、主要教训1）大平煤矿曾在标高+45~-70m即距地表垂深250~320m，发生过数次瓦斯动力现象，矿井瓦斯等级为高瓦斯矿井。事故前21岩巷掘进工作面延深到标高-212m，即距地表垂深612m，这时发动突出的瓦斯压力和地应力都成倍增高，突出危险性已发生重大变化，但人们的认识与管理却未及时跟上这一变化。矿井应及时升级为突出矿井。严格执行《煤矿安全规程》和《防治煤与瓦斯突出实施细则》有关防治煤与瓦斯突出的规定。3、主要教训2）在突出煤层顶、底板岩巷掘进过程中必须超前探明、验证地质资料，及时掌握施工动态、围岩、瓦斯和地质构造情况，做好地质预报工作。根据预报，做好防止误穿突出煤层或突出煤层的断层破碎带的防突设计与施工。3）必须加强通风管理，不应在工作面的回风侧设置控风设施、堆积物料，以确保工作面回风畅通。要严格对风门等通风设施的管理，在需要使用的主要进、回风巷道的联络巷内必须设置联锁的2道正向风门和2道反向风门，并保持正常开关。3、主要教训4）安全监控系统中心站值班应设在矿生产系统调度室内，使生产调度能够及时处理安全监控系统反映的安全隐患，发现井下大面积瓦斯超限情况，必须立即停电撤人，防止瓦斯事故发生。5）高瓦斯矿井和煤与瓦斯突出矿井进风的主要运输巷道内，应使用矿用防爆特殊型蓄电池电机车或矿用防爆柴油机车。6）要大力提高干部、职工的素质，特别是安全生产调度、安全生产指挥人员必须具备安全专业知识，具有正确处理突发事件的能力，避免事故的发生与扩大。瓦斯爆炸的条件及其影响因素防治瓦斯爆炸事故发生的措施

1、要提高各级管理人员、监察人员和从业人员做好防治瓦斯事故重要性的认识，要真正认识到抓好安全生产的重点和切入点就是要首先抓好防治瓦斯事故的发生。

2、做好防治瓦斯事故发生必须做到标本兼治，综合治理。

治本，就是要做到先抽后采，凡是高沼气矿井或高沼气重点区域必须上瓦斯抽放系统。治标，凡是高沼气矿井必须上齐监测监控系统，并做到矿井监控仪器灵敏可靠性和完好率达到百分之百。低沼气矿井瓦斯断电仪的配备要达到百分之百。必须做到以风定产，尽量做到集中生产，小矿井不能超过一采二掘，国有大矿采区不超过二采四掘，并逐步向一井一面或二面高产高效矿井努力。尽量简化系统，减少作业点。3、要从作业规程入手，编制好采掘工作面的作业规程，并根据生产实践及时修改作业规程。这是做好业务保安的前题，只有做好采掘一线的业务保安，百分之八十以上的瓦斯事故就可以避免。如何做好业务保安：一是要落实各工种的安全生产责任制；二是要加强培训提高素质(专业知识、安全知识培训)；三是要加强现场生产管理，改善作业环境；四是要按作业规程和安全规程要求作业，杜绝违章作业和违章指挥。

(2)安全生产管理：严把设备选型和各种器材防爆关，设备完好率、事故率、待修率必须达到规程要求。各类电器保护一定上齐，特别是煤电钻的综合保护必须做到班班检查是否达到完好。矿井必须双电源；高突掘进面局扇采用“三专两闭锁”，主要设备必须双回路供电，供电线路应有完备的保护。矿井水灾的原因分析一、矿井水来源地表水、地下水、老空水、断层水二、发生水灾的基本原因如下：1、地面防洪、防水措施不当，或因对防洪设施管理不善，雨季山洪由井筒或塌陷裂缝大量落入井下，而造成水灾。2、地质情况不清，井巷接近老窑积水区、充水断层、陷落柱、强含水层以及打开隔离煤柱时，未执行探放水制度，盲目施工，或者虽然进行了探放水但因措施不严密，而造成涌水淹井或人身事故。矿井水灾的原因分析3、井巷位置不合理，如将井巷置于不良地质条件中或过分接近强含水层附近导致顶底板透水。4、施工措施不力，工程质量低劣，致使井巷严重塌落冒顶、跑砂、透水，或者工程钻孔在固井